Prevent accidents, train non-technical skills | Rhona Flin | TEDxDenHelder

hai fatto un errore oggi ?
fare tanti errori facciamo errori ogni
giorno e psicologi come me
interessato a errori e comprensione
da dove vengono psicologo
La ragione di James ha chiesto alle persone di mantenere
Diari dei loro errori e il mio preferito
esempio dal suo lavoro era una donna che è
correre al lavoro al mattino a
ottimo modo per fare errori affrettando e
lei aveva i suoi orecchini in una mano e lei
aveva i biscotti per cani nell’altro e
ha dato da mangiare al cane e la prossima cosa a lei
è allo specchio cercando di attaccare al cane
biscotti alle orecchie non molto buono per
gli orecchini non sono fantastici per il cane ma
non è un grave disastro, ma possiamo fare
errori sul lavoro, ma abbiamo un tipo di abilità
di abilità nascoste per aiutarci a evitare errori
e cogliere l’errore queste sono le abilità che sono
parlerò di te e mi piacerebbe
a pensarci forse ne hai un po ‘
di queste abilità nel tuo lavoro e perché
Non so cosa mi permetta il tuo lavoro
fai un esempio di guida così puoi
ho guidato qui su questo innevato
mattina una zona sconosciuta cosa sei
stai guidando la macchina?
ma stai anche raccogliendo informazioni
guardando il traffico guardando la strada
superficie forse stai pensando a dove
fare una svolta e se in pochi minuti
avanti potresti chiedere al tuo passeggero
per aiutarti a navigare potresti chiederti
i tuoi figli a fare silenzio perché tu sei
consapevole che stanno iniziando a distrarti
e quello che stai usando qui sta pensando
abilità e abilità sociali che non lo sono
parte delle abilità tecniche di guida ma
sono abilità che ci aiutano a lavorare
in modo efficiente e sono ottime capacità
per la cattura di errori e queste competenze sono
chiamato abilità non tecniche quindi se noi
prendere
quelle capacità non tecniche sono ora
scoiattolo dove li hanno fatti questi?
le abilità vengono da questo è dove sono venuti
sono venuti da o da dove sono venuti
dove furono identificati per primi fu il
mondo dell’aviazione e dal grande
incidenti aerei quelli che davvero
non ha avuto cause tecniche questo è un
foto di Tenerife c’erano un numero
di incidenti negli anni ’70 e ’80
quegli investigatori davvero perplessi
perché erano tecnicamente competenti
l’equipaggio non c’era nessun tecnico principale
problemi con l’aereo e ancora noi
aveva questo tipo di crash il jumbo
getti a Tenerife che si sono scontrati qualcosa
fare con la comunicazione della Florida
l’equipaggio è stato distratto da un po ‘
problema e non è riuscito a notare che avevano un
grande grande problema e volò nella
terra in Inghilterra abbiamo avuto un volo con a
aereo con un motore in fiamme e
accidentalmente i piloti hanno spento il
altro motore e ora non abbiamo motori
e così l’aereo si schianta così questi erano
molto sconcertante per gli investigatori
perché stavamo avendo questo tipo di
incidenti e come potremmo scoprirlo
da dove venivano, perché loro
erano appena stati chiamati errore pilota e
ecco la risposta è stata nascosta
nel registratore della cabina di pilotaggio nel
scatola nera questa è una scatola nera che puoi
vedere è arancione molto bello colore olandese
arancione ma questo è così possiamo trovare il
scatola nera e dentro c’è un registratore e
quando ascoltano le registrazioni loro
trovato tutti i tipi di modelli di comportamento
che stavano contribuendo all’errore o lo erano
significa che gli errori non stavano ottenendo
catturato quindi c’erano cose a che fare con
il modo in cui i piloti lavorano insieme
fare con le decisioni che devono fare le cose
con poca leadership con cui fare i conti
comunicazione tutto nella voce
registrazioni e così se ne rendono conto
c’erano queste altre abilità
i piloti avevano bisogno e loro li chiamavano
queste abilità non tecniche e a questo
punto hanno iniziato a prendere l’aviazione
psicologo per lavorare nei simulatori
per iniziare davvero a capire cosa questi
i comportamenti erano quelli che stavano per
devo portare nell’albero dei piloti
uno di questi era una situazione in cui
i co-piloti come a Tenerife non hanno parlato
fino grande forza al capitano quando
pensavano che potesse esserci un problema
con il volo e loro potevano sentire questo
sulla registrazione vocale hanno impostato a
simulazione e hanno chiesto al capitano
la capacità di prendere molto male
le decisioni e stavano guardando il
comportamento del copilota e lo erano
allarmato dai risultati perché cosa
videro che era il copilota
impiegare molto tempo per sfidare il
capitano anche se li hanno sfidati a
tutto anche quando erano chiaramente
preoccupato che qualcosa stesse andando storto
e questo era dovuto alla gerarchia di stato
il grado di autorità è più alto
persona e la persona più giovane
cauti e attenti a parlare fino
uno degli psicologi ha detto al
i copiloti del tempo preferirebbero morire e
sfidare un capitano questo non è un
situazione che potrebbe continuare così loro
ha iniziato a portare una formazione speciale
attraverso il set di queste abilità tra cui
assertività per i piloti ma sorprendente
se hai mai visto piloti a pensarlo
hanno bisogno di un allenamento di assertività e no
abbastanza per formare il copilota di essere
assertivo devi allenare il
il capitano ascolta il copilota quando
il copilota sta cercando di parlare
quindi questo era un modo completamente nuovo di pensare
un tipo di allenamento completamente nuovo che noi
portato in aviazione per addestrarli
le abilità non tecniche sono le principali
le catagorie e sotto queste sono tutte
questi comportamenti sul non ascoltare no
parlando non funziona bene insieme
e il tipo speciale di allenamento loro
portato in un’aviazione si chiama equipaggio
gestione delle risorse e potresti essere consapevole
che i piloti per legge in ogni paese hanno
avere questa gestione delle risorse dell’equipaggio
allenamento ce l’hanno all’inizio e
ce l’hanno ogni anno
e ora hanno le loro abilità
capacità non tecniche valutate e
le loro capacità tecniche e ho lavorato in a
Progetto europeo con alcuni piloti olandesi
sviluppare un sistema per la valutazione dei piloti
conoscenze tecniche conosciute che sono mie
interesse per questo in questa particolare area
ma non sono solo i piloti che hanno bisogno
abilità ci sono altri lavori ad alto rischio
ambienti questo essendo uno di loro
assistenza sanitaria Lavoro anche un po ‘sul paziente
sicurezza e ce ne sono stati alcuni grandi
incidenti in cui i pazienti sono morti
a causa di un errore in un caso nel 2005 a
entrò la donna chiamata Elaine Bromley
ospedale per una procedura minore
metà degli anni trenta madre di due piccoli
l’anestesista la mise a dormire
ho provato a fare l’intubazione ma ho un
grosso problema a far scendere il tubo e
hanno faticato a provare a fare questo e
iniziano a perdere la cognizione del tempo e tutto
il tempo in cui i suoi livelli di ossigeno sono troppo bassi
per il suo cervello le infermiere alle infermiere
preoccuparsi di cercare di intervenire e
sono sventolati dai medici che
continuare a concentrarsi sui loro compiti
alla fine si arrendono, ha detto al
stanza di recupero
infatti lei non si riprende mai e lei
il marito dieci giorni dopo deve spegnersi
la sua macchina per il supporto della vita , perché lo sto dicendo
questa storia è perché Martin Bromley
suo marito è un pilota è una compagnia aerea
capitano e ha chiesto un indipendente
riferire alla morte della moglie e quando lui
ha fatto questo il rapporto è tornato ed è stato
pieno di fallimenti e non tecnici
abilità che perdono traccia della situazione
perdere la cognizione del tempo non ascoltando
a persone che stanno cercando di dirti
c’è un problema che non funziona insieme
come una squadra cattive decisioni e così ha
ha lavorato sin da allora per cercare di portare
questo addestramento di abilità non tecniche in
assistenza sanitaria perché i medici e
gli infermieri non si sono allenati
questo tipo anche se lavorano in a
ambiente ad alto rischio e il nostro lavoro in
La Scozia ha lavorato tra
psicologi chirurghi anestesisti e
infermieri per progettare sistemi e design
formazione per l’introduzione non tecnica
abilità ma possono essere utilizzate per allenarsi
l’ ambiente sanitario in particolare
nella sala operatoria che è abbastanza
ad alto rischio a volte e ora vediamo altro
industrie di iniziare a portare in questi
abilità non tecniche l’ industria reale
l’industria navale l’industria mineraria
industria
perché riconoscono che questo è mancante
pezzo di cui hanno bisogno per migliorare la sicurezza
ed efficienza quindi quello che ti sto chiedendo
è pensare per il tuo lavoro, forse
ci sono alcune abilità non tecniche
richiesto lì che non ha mai veramente
stato identificato il meglio delle persone
li ho sempre usati ma non lo sono
documentato ovunque i tirocinanti trovino
questi difficili e lenti da imparare e da
finisci per darti un esempio
perché ho detto all’inizio che l’ errore è
molto comune mi piacerebbe condividere con voi
un errore che ho fatto in campo sanitario
lavorare in un ospedale quando ero un
studente ero un assistente e un
reparto geriatrico con pazienti anziani mio
il primo giorno di lavoro la mia infermiera si avvicinò a me
e mi ha dato un albero e sull’albero c’erano
20 piccoli vasi 20 piccoli contenitori e
in ogni contenitore c’era un paio di
denti artificiali denti falsi appartenenti
ai pazienti del reparto e loro
detto a me puoi pulire questi denti io
pensavo che questo fosse un lavoro abbastanza orribile
stai pulendo i denti sporchi di altre persone
così li porto al lavandino e penso
come potrei farlo in modo efficiente così io
riempire il lavandino con acqua e ho capovolto
tutti i vasi di denti nel lavandino e
Ho raccolto il primo paio proprio contento
con me stesso perché mi piace
efficienza sto lavando i primi denti
e vado a sostituirli e guardo e
non c’è un nome sui denti i nomi
sono sui vasi così ora ho un lavandino
con 20 paia di denti e non lo sappiamo
a chi appartengono i denti è chiaramente
non è un grosso problema , era un po ‘
a disagio nel reparto c’erano
alcuni sorrisi molto strani nel reparto per
un giorno o due fino a quando i denti furono
riunito con i proprietari corretti il
le infermiere non erano contente di me
era davvero la fine della mia carriera infermieristica
piuttosto
l’inizio di esso ed è stato un fallimento
nella consapevolezza della situazione, non pensando
prima delle implicazioni dell’azione
Stavo prendendo una pessima decisione
probabilmente anche non ascoltando nessuno
istruzioni che mi erano state date
quindi non un grave fallimento non è disastroso
errore pericoloso ma ancora un errore il
tipo tipico di cosa che succede ogni
ogni giorno nella vita di tutti e in
il lavoro di tutti, quindi quello che penso è un
l’idea che vale la pena diffondere è quella che guardiamo
le abilità non tecniche non solo per
i lavori ad alto rischio ma per molti posti di lavoro
perché penso che sia meglio capire
queste abilità nascoste queste cognitive
abilità queste abilità sociali possono contribuire a
migliorare l’ efficienza aiuta a ridurre l’errore
e forse mantenere le cose un po ‘più al sicuro
grazie mille