How can we learn from human error? | Ivan Pupulidy, PhD | TEDxABQSalon

[Applausi]
per più di dieci anni il
terza causa di morte nel
Stati Uniti è stato attribuito a
errore medico prevenibile i numeri
associati a questo sono 300 mila a
440.000
fatalità all’anno è scioccante
numero è molto e sta aumentando così
dovremmo pensare a questo numero e noi
dovrebbe guardarlo con molta attenzione il nostro
specialisti della sicurezza hanno generato cosa
chiamano la guerra globale per errore e
da questo sono emersi due fondamentali
percorsi il primo percorso è meccanico
o meccanici sta mettendo
interventi o interblocchi in atto e
probabilmente hai familiarità con molti di
queste sono le cose che ci proteggono
da fare errori e questi sono
Iniziative di gestione a monte preventive
e per la maggior parte sono molto
efficace ma c’è un altro lato
il secondo lato guarda l’aspetto umano
il contributo umano e cosa succede
con gli umani quando gli umani commettono errori
purtroppo le nostre attuali metodologie sono
praticamente dedicato a provare a
attribuire la colpa o l’errore come causale e
quello che succede in questo è che finiamo col fare
azioni che li determinano o li giudicano
essere buono o cattivo e allo stesso tempo
giudicare le persone come buone o cattive
il problema qui è che non intrappola
errore che intrappola le persone così come vorrei
fare ora è vorrei esplorare chi noi
sono coloro che i nostri errori creano ciò che siamo
alza la mano se hai mai fatto un
sbaglio guardati in giro per la stanza tieni il tuo
consegnalo se ne hai fatto uno oggi
quindi è un po ‘come lo ha detto Shakespeare
ha detto che errare è umano e facciamo tutti parte
del club umano , quindi se stiamo andando
pensa ai sistemi e lo faremo
dire che un sistema deve essere privo di errori
Indovina cosa posso garantire
il sistema fallirà ma pensiamo a
in un altro modo pensiamo a come
le persone devono lavorare all’interno di un grigio
area che le cose non sono davvero nere e
bianco giusto e sbagliato nella maggior parte dei luoghi di lavoro
in effetti la maggior parte dei luoghi di lavoro sono complessi e
il mondo e madre natura hanno un
tendenza a tenere i loro segreti vicini e
lasciali fuori a volte nel peggiore dei casi
possibile tempo lasciatemi fare un esempio
di come alcune di queste complessità
apparire nel normale lavoro Chicago O’Hare
Gli sport dell’aeroporto questo segno sono rossi
linea che sarei davvero felice di fare se
Potrei trovare la linea rossa come su questo
regolamento intendo qui è un roll it
chiaramente in conflitto con un’altra regola
uno dei miei preferiti è però questo
come abbiamo Brett rispettivamente dopo il
si è verificato un errore tenta di trattenere le persone
responsabile anche nel peggiore possibile
condizioni
sì, così iniziamo a pensare a chi
siamo come esseri umani che dobbiamo iniziare
pensando a quale sia l’intenzione del nostro
le persone sono così assumiamo persone quante
la gente alza la mano se l’hai assunta
Qualcuno va bene la maggior parte del tempo quando tu
assumere qualcuno o i tuoi colleghi di lavoro
li consideri brave persone
e sono brave persone e indovina un po ‘
quando hanno un errore o fanno un
errore sono ancora brave persone
sono ancora ben intenzionati brave persone
voi vi chiamate più caregivers
hai fatto un giuramento in tal senso
dovremmo pensare a chi queste persone
siamo
esploriamo ciò che questo lavoratore intende
fare il meglio che può andare bene
ora per piena chiarezza questa persona è
in piedi con un piede su una scala
un altro piede su una porta che non lo è
assicurato e lei sta dipingendo sopra la sua testa
per assicurarsi che lei dipinga sul
muro e non sul soffitto come fa
questo lavoratore descrive il successo alla fine
del giorno senza vernice sul soffitto
esattamente giusto quindi il successo è questo ma
fallimento pensi che la persona pensi
quel fallimento sta cadendo nella tromba delle scale
bene, posso dirlo dal personale
esperienza perché questo è il mio
moglie
ma lei non pensava che fosse un
manovra rischiosa e lei stava facendo il
meglio che poteva con quello che lei aveva e io
scommetto che ognuno di voi è stato in un
situazione che è simile a questo
e nessuno di voi ha ordinato a voi il Darwin
non sarei qui e se lo facessi se
qualcuno ha attribuito qualcosa del genere
qualcosa di terribile come il Darwin
Premio come ti farebbe sentire dentro
che cosa ci vorrebbe lontano da voi e
questo è quello che abbiamo fatto con la nostra corrente
processi di indagine sugli incidenti ora
Ho fatto indagini sugli incidenti
per oltre 20 anni ho visto molto loro
di solito mi chiamano quando c’è una fatalità
e quello che devo dirti è questo
che il nostro approccio è stato fondamentalmente
disposizionale cosa voglio dire con questo è
abbiamo esaminato la disposizione di
persone che abbiamo provato a dire che lo erano
gente cattiva e qualche volta questo ci rende
sentirsi bene dopo, perché lo sa
Non sono una persona cattiva
quindi cosa succede quando hanno successo
con un’innovazione è vero il contrario
se hanno successo con il
innovazione e mia moglie non dipinge
sul soffitto e tutto finisce sul
muro quindi diciamo che stavi pensando
fuori dagli schemi e lo premiamo ma
è lo stesso adattamento così uguale
adattamenti che si traducono in successo
risultato in fallimento quindi cosa sto suggerendo
è questa idea disposizionale di giudizio
non ci spinge davvero verso l’apprendimento
e la valuta reale in cui ci troviamo
sicurezza per migliorare la sicurezza in qualsiasi
il posto di lavoro è informazione e se tagliamo
quel condotto di informazione fuori se noi
ostracizzare le persone e farle sentire male
perderemo questa fonte di
informazioni quindi quello che abbiamo fatto è che abbiamo
ha guardato questo in un modo molto diverso e
la mia ricerca ha dimostrato che ciò di cui abbiamo bisogno
fare è concentrarsi sulle condizioni che
influenza le decisioni e le azioni che abbiamo
fare una domanda che è di più
situazionale in natura che disposizionale
e quella domanda è piuttosto semplice perché
aveva senso che le brave persone facessero
cosa hanno fatto e per capire
quella
dobbiamo vedere le condizioni
supportato decisioni e azioni noi
creare una cosa che chiamiamo una rete di
influenza la mappa e la chiamiamo rete
perché vediamo queste cose queste
condizioni come nidificate e in rete e
influenzando l’un l’ altro così come
influenzando l’individuo che abbiamo tutti
visto
a volte siamo influenzati per il
meglio a volte prendiamo meno rischi per
esempio a volte siamo influenzati
prendere più rischi e questo non lo è
necessariamente in peggio a volte noi
prendere rischi perché non c’è
opzione a rischio zero e questa è un’altra
cosa che dobbiamo capire
vive in questa zona grigia, quindi questo è giusto
un esempio da uno degli incidenti
che abbiamo fatto e solo per darti un’idea
in che cosa cresce questo cresce
qualcosa del genere e non me lo aspetto
di leggere che per quello che mi aspetto
tu devi capire che il
le condizioni sono davvero molto
diffusi all’interno del nostro sistema e lo sono
molto raramente raffigurato in un modo simile
la leadership può capirlo molto meno
il campo può capire così da questo
elaborare ciò che ci aspettiamo è questo che ci aspettiamo
che i nostri leader sono davvero imbevuti
con una responsabilità e che è quello di
creare un posto di lavoro in cui i lavoratori possano
essere al sicuro in cui i lavoratori possono essere
il successo dei nostri leader è intriso di
quella responsabilità quando pensiamo a
una funzione di sicurezza nella nostra organizzazione
la nostra responsabilità come responsabili della sicurezza è
per fornire informazioni a questo
leadership in modo che possano fare
decisioni informate se ne sono a conoscenza
le condizioni sul posto di lavoro che
rendere più probabile l’errore che stanno per
essere in grado di affrontare le condizioni
invece di creare seconde vittime da
ammonendo i lavoratori e questo è il
obiettivo quindi cosa ne facciamo di questo noi
guardalo così odio dividere
cose in opposti binari ma purtroppo
questo processo di revisione degli incidenti è stato
costretto in questo posto se restiamo sul
lato delle sentenze
finiamo per infondere diffidenza e dolore
il silenzio emerge nel nostro sistema ma se acceso
d’altra parte il nostro obiettivo è l’apprendimento e
le domande che chiediamo si spostano su questo
luogo di apprendimento è la differenza
profondo perché allora abbiamo fiducia in noi
avere condivisione di informazioni e il
il sistema è più ricco ora come me
accennato ho fatto incidente
investigazione per 20 anni e scommetto
alcuni di voi stanno pensando che dire
responsabilità bene, posso dire questo
organizzazioni di responsabilità dopo un
incidente sono responsabili per imparare come
quanto possono per impedire il prossimo
incidente, ma mi permetta di condividere una cosa
con te ho fatto molte interviste
in quegli ultimi 20 anni se non centinaia
più bene almeno a centinaia e in quelli
interviste, posso dirti una cosa
riguardo alle persone che ho intervistato
non c’è modo che nessun sistema possa contenere
sono più responsabili di quanto credano
loro stessi
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