[Музыка]
однажды утром в 1977 году я работал
действительно трудно перевернуть абсолютно
отличная производительность как новый Lee
Пилот mented я был номером три на
клевать порядок в Boeing 727 мы имели
капитан первого офицера второй
офицер, который был мне
это был Braniff International, и мы были
на обычном рейсе из Чикаго
О’Хара в Хьюстон Интерконтиненталь
Аэропорт красивый ясный день голубого неба
поднимались на 10000 футов, когда
мы поняли, что у нас была проблема.
не чрезвычайная ситуация не была серьезной
какой- то чрезвычайной ситуации наш хвост
не удалось оттянуть , это немного
вещь обратно в спину, которая
буквально делает то, что это было бы
описывается так, как если бы вы
повернул самолет, и нет реальных
здесь большая проблема, за исключением того, что мы проиграем
около 2% нашего горения топлива, потому что это
свисающие на Airstream но
есть еще одна вещь, которая у вас есть
делать, и это вы должны пойти в
спина и выключить небольшую втулку
потому что есть правый клапан
впереди этого места на дне
фюзеляж, в котором
будет извергать воду, поступающую из
стоков и задних ванных комнат на
вещь и при минус 45 градусов
температуры и высоты вы начинаете
растущий большой сталагмит, и я говорю вам
эта вещь может составлять около десяти футов
время, когда вы два часа в воздухе и
это не уйдет раньше, чтобы уронить что-то
как в сообщество, так как вы
делая ваш подход так, как младший
парень, что я летаю с
замечательный капитан в этот день
его зовут Гарольд Миз, которого мы все называли
его крошечный большой бочонок, нагруженный грудью
более шести футов замечательный человек и
отличный пилот , и он был очень отведены назад он
повернулся, сказал, хорошо, что Джон вытянет
руководство сообщит нам, что нам нужно сделать
Я вытащил руководство, и я увидел
пара нечетких картин там о
клапаны под раковиной, которые мне пришлось повернуть
ранить одного, нужно быть осторожным
потому что другой управляется все
питьевая вода для самолета — это
утренний рейс мы получили сто
сорок четыре человека, в основном бизнесмены и
Я иду в заднюю часть самолета в своем
шляпа и пальто это снова в дни
до 11 сентября, когда вы могли на самом деле
покинуть кабину
откройте двери, чтобы клапан повернул его
и когда я иду назад, я так помню
ясно думая, что это было прекрасно
производительность это именно то , что я был
нанял, чтобы сделать, я сделал это прямо
ведущий стюардесс схватил меня
плечо и сказал, что у нас нет
любая вода
Я только что удалось определить
неправильный клапан и сброс 200 галлонов
питьевая вода по середине Иллинойса сейчас я
вероятно, способствовали ирригации
некоторых урожаев там, но мой
пассажиры не были в восторге от кофе
чай шесть членов экипажа и 144 недовольных
пассажиры, и я попал на ПА, чтобы
объяснение, но это было неловко
это крошечное было очень приятно об этом он
повернулся, сказал, что это, вероятно,
трудно понять эти фотографии
в книге, но он и я знали, что
Я только что потерпел неудачу, и мой номер
одна ответственность как молодой полет
офицера в Рэндольфе, который должен был быть
совершенный абсолютно совершенен 100% от
время , и я только что доказали , что они имели
нанял меньше, чем идеальный пилот, который
они думали, что наняли и обучили
к счастью, не очень
огонь в нападении, но в следующей паре
недель, когда я пинал себя
блок, и я сделал это
ошибка, смущающая мою команду и меня
там было несколько вопросов , которые я
начал есть в глубине души
и это были смущающие вопросы
потому что это были не те , что
как оправдания, они не такие
что кто-то вроде меня с
военный фон должен привлекать внимание
из-за военных
фон, который вы использовали для
плечи, когда вы совершаете ошибку и
скажите, нет оправдания, и один из
вопросы были именно то , что крошечная имел вида
из указанного, когда он сказал, что вы знаете, может быть,
руководство, возможно, могло быть
написано лучше, возможно, это было немного
вносить свой вклад в мою ошибку, поскольку
картинки были довольно нечеткими, было тяжело
чтобы определить, с какой стороны находится кишечник
неправильно, и был другой, и что
может быть, крошечный должен был сказать, что Джон сидит
на твоих руках в течение нескольких минут это не
чрезвычайная ситуация не доходит до спины
вы были абсолютно уверены, может быть, вы хотите
взять книгу с собой, но
третий, и это действительно беспокоило меня
потому что я был в начале того, что я
как ожидается, будет от 30 до 35 лет карьеры, как
пилот авиакомпании, я действительно полагаю
быть абсолютно идеальным 100%
время каждое решение, которое я сделал каждый коммутатор
Я бросил каждую запись и журнал
все, что я сделал моему богу, это то, что даже
возможно, что действительно поели у меня
наряду с фактом, конечно, что это
было неловко, что я даже спрашивал
я эти вопросы, потому что я был
должно быть идеально, почему это
важно, я думаю, это важно
потому что мы все , независимо от того, будем ли мы
хотят признать это или не все из нас
провел много времени в нашей жизни и
тем более в некоторых профессиях
интересно , почему мы не измерять до
все остальные , кажется, становится его
но мы продолжаем делать ошибки
все делают ошибки, и это
грязный маленький секрет, пока он выглядит
ты единственный , кто из — за чего
всегда ли мы это делаем, допустим ошибку
это мы правильно, это не они, это мы
они идеальны, их нет
нет человека, основанного на углероде, в
любая отрасль в любой профессии любая прогулка
жизни, в том числе просто быть красивой
отставке или с удовольствием или чем бы то ни было
вы делаете, кто не ошибается
и причина , почему это и это
поразительное развитие, но мы научились
особенно в авиации, но и в
производство ядерной энергии и другие
люди с высоким уровнем риска люди
не может быть совершенным сейчас, мы можем
быть идеальной частью времени, может повлиять
некоторые из нас может на самом деле удается быть
идеально подходит для всей карьеры, но здесь
кикер никто из нас не обладает способностью
посмотри кому — то еще в глаза и скажи, что я
обещаю, что я собираюсь
абсолютно идеально подходит для моего исполнения
что бы это ни было, я собираюсь сделать для следующего
период времени десять минут в часах десять
лет, мы не можем сказать, что
честно, так, где это оставит нас
хорошо мы знаем крайности экстремальные
здесь мы всегда были
что мы должны иметь идеальный
выступление от человека сто
процентов времени и здесь
laissez-faire отношение эй чувак
все происходит, мы не хотим, чтобы
отношение в операционной, и мы
конечно , не хочу этого в кокпитах и
мы не хотим этого в контроле
комнате атомных электростанций, так что
точка равновесия во всем этом
Балансовая точка на самом деле является новым способом
глядя на вещи, потому что мы всегда
эта парадигма, я знаю, я не
просто начните с 1966 года и Star Trek с
Капитан Кирк
замечательно Биллом Шатнером, который является
прародитель этого замечательного Голливуда
организация, известная как исполнитель
анонимный , но он должен был подготовить обедать
не он, потому что он был всемогущим и
он был непогрешимым, и он был кровавым
мошенничество. Я не имею в виду счет. Я имею в виду
Он был мошенником, потому что ни один из
мы можем быть вечно совершенными и как я
скажем, тогда у нас есть эта дилемма, где
Балансом здесь является баланс
point it, где мы говорим, что я очень хорош в
что я делаю, но я знаю, что я человек
и я знаю, что я не знаю, что
раз, что я не собираюсь слышать вещи
прямо сейчас сказал, что я не собираюсь
интерпретировать это правильно, я собираюсь сделать
ошибки, которые являются чисто результатом
быть человеком, не являющимся плохим
профессионального или плохого мужа, который
забывает вынуть мусор, но просто
быть человеком, но я знаю это, и я
достаточно честен , чтобы признать это , то я должен
скажите, как я могу поставить профилактику одного
сортировать или другой на месте, как я могу построить
структура вокруг моего потенциала для
человеческий отказ, который будет препятствовать
эти отказы от метастазирования в
Я не хочу, чтобы это было ключом к
безопасность полетов, и мы этого не знали
до середины 80-х годов эта идея быть
способность смотреть на производительность человека и
человеческая неудача и сказать, что мы познакомились
как мы терпим неудачу и угадываем, что большая часть из них
непреднамеренная неудача, как трое парней
в Delta Airlines вы все знаете Delta
это те, которые дали нам это
замечательная фраза Я не знаю, где я
пойду, когда умру, но я знаю, что буду
изменение в Атланте
Дельта — отличная авиакомпания, но в 1987 году они
было три очень высококвалифицированных
замечательные парни, рубящие альфа-взлет
они подошли к Солт-Лейк- Сити, они разбились
самолет на взлете и убит 17
людей, потому что они забыли положить
закрылки в правильном положении
большие подвижные панели на спине
крыла и опущенных панелей на
фронт они забыли, хотя все
три из них прочитали контрольный список и
ответили 15 15 зеленых, когда они были
ноль ноль и там никогда не было
зеленый свет, как это происходит хорошо
никто не был на наркотиках, никто не был пьян
никто не был неквалифицирован, они просто
оказался на основе углерода , человеческие существа
старый термин «Звездный путь» прости меня
мы должны серьезно относиться к этому в
мы наконец поняли, что у нас есть
построить систему, но какая система
мы собираемся построить сначала мы собираемся
чтобы уволить капитана Кирка, мы посмотрим на
этот капитан и скажи, эй, чувак, на котором мы
для вас вы не идеальны, поэтому, если вы
не создавайте команду, если у вас ее нет
где ваш соавтор и ваш полет
инженер может говорить с вами, вы знаете , не
дайте нам это, когда я хочу ваш совет
Спрошу за это мальчиком я слышал , что
несколько раз, если вы не можете создать это
окружение коллектива коллегиальным
интерактивная команда, в которой никто не
не стесняйтесь говорить, если они
видел услышанное чувство или даже интуитивно понятное, что
что-то не так, тогда ты не собираешься
летать для нас, потому что мы не можем вам доверять
быть вечно совершенным независимо от того, как
хорошо, мы обучили вас независимо от того, насколько хорошо
вы именно поэтому можете перейти к
аэропорта в этот день и время и
jetliner и перейти на другой конец
почти в бесконечно малом — это слово
Я пытаюсь вырваться изо рта
бесконечно малая вероятность того ,
будет вам там хорошо не хорошо кормили не
хорошо обработанный, но все в порядке, это другое
лекция для другой традиции дня это
моральный провал , чтобы сделать ошибку Н.О.
реальность в следующий раз случается с вами
индивидуально профессионально, и вы
ногами вокруг остановки блока
и думаю, что я уже опередил
игра , потому что я понимаю , что это у меня есть
сообщение из базовой системы, которое
Я могу использовать не только замшу
чувства неадекватности, но знать, что
все остальные так же, как и мои
сила — это знание того, как применять это
как построить систему вокруг меня, дайте вам
пример моей жены абсолютно
невероятно, что она медсестра
она автор и лектор, она
невероятно знать календарь для
в следующем году она может вспомнить
все в этом календаре без
глядя на мое расписание, я тоже
точно наоборот я не могу вспомнить
что я делаю в следующий понедельник, я должен использовать
календарь электронный, но это
моя методология обеспечения того, чтобы я
не трать половину своей жизни, извинившись за
пропущенные встречи и пропущенные звонки и
это действительно ключ к этому следующему
то, что дальше , зная самих себя
как люди, и двигаться дальше с способностью
быть совершенным, потому что мы не собираемся
нуль всех наших ошибок, но потому, что мы
знать, как поглотить их еще один пример
в ВВС США я летал на самолете
называемый Lockheed c-141 в течение многих лет
большой большой красивый самолет, а только
Пилот назвал бы это красиво хорошо это
была большая неуклюжая вещь с четырьмя двигателями
жидкости в течение 23 лет, как я говорю, и
постоянных клиентов в резерве и через две войны
и эта большая птица могла переносить ужасную
много топлива и ужасно много людей
когда я впервые стал самолетом
командир в возрасте 25 лет я был
учил быть капитаном Кирком, о котором я говорил
ходить и рассказывать всем победителям
кто , как и где я буду видеть вас на
рампы и теперь много лет спустя в 1987 году
в тот день, когда я хочу рассказать вам о том, что я
прогулка в Такому
Вашингтон
База ВВС МакКорда до Эльмендорфа
Аляска и Анкоридж, это будет
три с половиной часа поездки это
учебная миссия у нас нет груза
большая мощная реактивная 75 000 фунтов струи
топливо и 30 пассажиров сзади
груз, и когда я иду, чтобы поговорить с моим
экипаж, который все стоит вокруг
круглый стол с сундуком
Я прошел переподготовку
Капитан Кирк не входит в это
комната больше
jean-luc Picard в определенной степени
для тех из вас, кто следит за
следующее поколение, потому что мой долг теперь
привязать этих людей к человеческой команде
и создать уровень коммуникации, который
собирается смягчить возможность того, что
Я могу совершить серьезную ошибку, и поэтому я
начните с трясти рукой каждого взгляда
на него в глаза, называя его первым
имя, обменивающее личную информацию и
как я это переживаю, когда доберусь до
мой парень номер три парень, мальчик, у меня есть
новичок сегодня ему 18 лет, он в
завод-свежий полетный костюм с пониманием
так что да, он просто летчик. Я
Полковник, когда я пожимаю ему руку, я получил два
жареные яйца оглядываются на меня, этот парень
хочет, чтобы этот парень хотел, чтобы я поговорил с
никто, кроме меня и меня, испугался смерти
меня, и я понимаю, буду ли я связываться
он в эту команду мне придется
работайте над этим, поэтому я продолжаю
стол, который я летел с этим парнем
во Вьетнаме эта девушка получила ледяную воду в
его вены, если я выиграю, сошли, и мы были
спираль вниз мы дез гарантировано , что он
попросите кофе со сливками по пути
вниз
абсолютно невозмутимый, поэтому мы готовимся
закончить эту часть брифинга, а я
делать то, что, где, когда и как
Гавайские обычно обычно все остальные в
старина бы только что вышел
к самолёту теперь меня учили
сделать еще одну вещь, чтобы отступить и сказать
парни держат на секунду тех из вас
которые полетели со мной, услышали этот сюжет
и вы знаете, что я очень серьезен
из вас, кто не выслушал, потому что
Я мертв серьезно
ты мои глаза в ушах, хорошо, у меня есть
очень хороший командир самолета Я был
на этом долгое время я не думаю, что я
собирается сделать основным серьезным , возможно ,
сегодня смертельная ошибка, но нет способа
Я могу смотреть вам в глаза и говорить вам
что это невозможно, несмотря на мои
несмотря на мое намерение сделать
все правильно, мне нужно знать, что ты
заперты со мной таким образом, чтобы
если вы видели или чувствовали или интуитивно поняли или
что- то неладное или вы
были не уверены в чем — то я хочу , чтобы ты
немедленно поговорите , я пойду
назад вокруг стола выглядят все в
глаз я хочу клятвы крови от тебя
что вы можете подняться на это, и если сможете
не проблема, мы просто вам
чей-то самолет, и да, это
что никакой уничижительный
поэтому я начал вокруг стола, конечно
когда я добираюсь до моего нового ребенка, его остановка в
воздух, и он действительно кивает да сэр
мы выходим на самолет, это большой
без окон и
обычно новый грузмейстер будет ездить
там три с половиной часа
и у меня не было того, что я принес
он поднялся на летную палубу, я сказал, что ты
собираемся поехать сюда с нами три и
полчаса с гарнитурой на
Кнопка и ваш палец все прямо под
большой палец, я хочу, чтобы ты поговорил с нами
нет никаких сомнительных вопросов
я спрашиваю, что вы не говорите
диспетчеры воздушного движения он сказал да
сэр он делает все правильные шумы 18
лет, я не был уверен, что сказал, что я
рядом с ним я сказал, что я не уверен, что ты
могу пройти этот полковник вещи хорошо он
останавливает меня в середине предложения, я мог
сделал это в возрасте 18 лет, перед полковником он
говорит, сэр, я понял, что это так же, как
с моим старшим братом, пока я показываю
я могу сказать ему скромность уважения
все, что я думаю, он должен знать, что я сказал
хорошо, это немного дерзко, но это
в значительной степени, что я хотел, чтобы я лез
под сиденьем это еще один ясный синий
Небо день мы снова взорвемся, мы не
иметь любой груз, и мы очень
так что они вернут нас обратно
в Сиэтл не поднимались
17 000 мы также называем это 7000
это наш предел Зазор приходит
через 14 000 100 футов, как
межконтинентальное ракетное восхождение,
быстро и внезапно я слышу щелчок
на гарнитуре в этой робкой Литтл
голос я сразу признаю своим новым
визы 14 тысяч двести четырнадцать
тысячи триста, и я думаю
да, он говорит, это хорошо
вперед загрузите этот пилот четырнадцать
тысяча четыреста четырнадцать тысяч
пятьсот Оскар 14 600 Я, вероятно,
неправильно 14700, но я мог бы поклясться 14800
что они только очистили нас до пятнадцати
тысячи футов, я посмотрел сюда
копировать, и он тут же
Центр Сиэтла вернулся пять ноль два три
пять были четкими две семь тысяч
семнадцать тысяч Роджер
14900 14950, наконец, голос
контроллер довольно лаконичен и моя память
возвращается отрицательный Mackay очищаются
до пятнадцати доброго Господа вытащить власть назад
толкнуть самолет за ноль
Помогите
Я получил 30 флотаторов назад, один парень
не нажал на свой ремень безопасности,
дотянуться и схватить его и потянуть
с потолка
Наверное, остановилось около 15 300 сердечных сокращений
от артериального давления в диаграмме 2 и
Я крадусь до 15 000 футов в надежде
что никто этого не видел, и я сейчас
адреналин вы знаете все
работает медленным движением, и я думаю
о том, где я могу купить этого ребенка
самый большой стейк в Анкоридже я смотрю
на моего невозмутимого друга и всех
кровь сливается с лица этого парня
Я никогда не видел этого раньше, и я
глядя на него и гадая, почему наконец
Я следую его взгляду и понимаю, что его
это вызвало это, он смотрит на
живот Boeing 747-200, принадлежащий
Северо-западный восток 336 человек на борту
приехав из Токио, мы позвонили и
проверил позже он в 16000 футов прямо
над нашими головами мы бы поднялись
агрессивно в его живот разобран
вы не пережили эти самолеты
мы были бы дождливыми пассажирами и
частей по всему Южному Сиэтлу и его
было бы второй худшей аварией
в истории авиакомпании, и я бы не стал
стоя здесь и сейчас было бы замечательно
быть в состоянии сказать вам из- за моего
доблесть в качестве командира, которого я привез
этот парень в петле бык это потому, что
у нас были очень умные люди, которые
начали переучивать нас и то, что
мы учились в авиации
промышленность
о человеческом провале и о факте
что основной опорой для отказа человека
это команда, и если у вас нет
роскошь команды, по крайней мере, таких систем, как
моя система использования календаря
не может перейти к следующему результату
сталкивается ли она с особенностью
независимо от того, сталкивается ли она со всеми видами
политическая перестройка, которую мы пытаемся
получить, как было сказано, и еще один замечательный
лекции о медицине и где мы имеем
чтобы иметь систему, мы не можем
из этого, если мы не поймем самих себя
и наши режимы отказа и способы их получения
мимо них, но хорошие новости мы можем сделать
это так легко это просто о том ,
честно о том, кто мы на самом деле
и как мы можем добраться до нулевого воздействия от
любой сбой , что мы не можем предотвратить благодарственное
ты так много
[Аплодисменты]
однажды утром в 1977 году я работал
действительно трудно перевернуть абсолютно
отличная производительность как новый Lee
Пилот mented я был номером три на
клевать порядок в Boeing 727 мы имели
капитан первого офицера второй
офицер, который был мне
это был Braniff International, и мы были
на обычном рейсе из Чикаго
О’Хара в Хьюстон Интерконтиненталь
Аэропорт красивый ясный день голубого неба
поднимались на 10000 футов, когда
мы поняли, что у нас была проблема.
не чрезвычайная ситуация не была серьезной
какой- то чрезвычайной ситуации наш хвост
не удалось оттянуть , это немного
вещь обратно в спину, которая
буквально делает то, что это было бы
описывается так, как если бы вы
повернул самолет, и нет реальных
здесь большая проблема, за исключением того, что мы проиграем
около 2% нашего горения топлива, потому что это
свисающие на Airstream но
есть еще одна вещь, которая у вас есть
делать, и это вы должны пойти в
спина и выключить небольшую втулку
потому что есть правый клапан
впереди этого места на дне
фюзеляж, в котором
будет извергать воду, поступающую из
стоков и задних ванных комнат на
вещь и при минус 45 градусов
температуры и высоты вы начинаете
растущий большой сталагмит, и я говорю вам
эта вещь может составлять около десяти футов
время, когда вы два часа в воздухе и
это не уйдет раньше, чтобы уронить что-то
как в сообщество, так как вы
делая ваш подход так, как младший
парень, что я летаю с
замечательный капитан в этот день
его зовут Гарольд Миз, которого мы все называли
его крошечный большой бочонок, нагруженный грудью
более шести футов замечательный человек и
отличный пилот , и он был очень отведены назад он
повернулся, сказал, хорошо, что Джон вытянет
руководство сообщит нам, что нам нужно сделать
Я вытащил руководство, и я увидел
пара нечетких картин там о
клапаны под раковиной, которые мне пришлось повернуть
ранить одного, нужно быть осторожным
потому что другой управляется все
питьевая вода для самолета — это
утренний рейс мы получили сто
сорок четыре человека, в основном бизнесмены и
Я иду в заднюю часть самолета в своем
шляпа и пальто это снова в дни
до 11 сентября, когда вы могли на самом деле
покинуть кабину
откройте двери, чтобы клапан повернул его
и когда я иду назад, я так помню
ясно думая, что это было прекрасно
производительность это именно то , что я был
нанял, чтобы сделать, я сделал это прямо
ведущий стюардесс схватил меня
плечо и сказал, что у нас нет
любая вода
Я только что удалось определить
неправильный клапан и сброс 200 галлонов
питьевая вода по середине Иллинойса сейчас я
вероятно, способствовали ирригации
некоторых урожаев там, но мой
пассажиры не были в восторге от кофе
чай шесть членов экипажа и 144 недовольных
пассажиры, и я попал на ПА, чтобы
объяснение, но это было неловко
это крошечное было очень приятно об этом он
повернулся, сказал, что это, вероятно,
трудно понять эти фотографии
в книге, но он и я знали, что
Я только что потерпел неудачу, и мой номер
одна ответственность как молодой полет
офицера в Рэндольфе, который должен был быть
совершенный абсолютно совершенен 100% от
время , и я только что доказали , что они имели
нанял меньше, чем идеальный пилот, который
они думали, что наняли и обучили
к счастью, не очень
огонь в нападении, но в следующей паре
недель, когда я пинал себя
блок, и я сделал это
ошибка, смущающая мою команду и меня
там было несколько вопросов , которые я
начал есть в глубине души
и это были смущающие вопросы
потому что это были не те , что
как оправдания, они не такие
что кто-то вроде меня с
военный фон должен привлекать внимание
из-за военных
фон, который вы использовали для
плечи, когда вы совершаете ошибку и
скажите, нет оправдания, и один из
вопросы были именно то , что крошечная имел вида
из указанного, когда он сказал, что вы знаете, может быть,
руководство, возможно, могло быть
написано лучше, возможно, это было немного
вносить свой вклад в мою ошибку, поскольку
картинки были довольно нечеткими, было тяжело
чтобы определить, с какой стороны находится кишечник
неправильно, и был другой, и что
может быть, крошечный должен был сказать, что Джон сидит
на твоих руках в течение нескольких минут это не
чрезвычайная ситуация не доходит до спины
вы были абсолютно уверены, может быть, вы хотите
взять книгу с собой, но
третий, и это действительно беспокоило меня
потому что я был в начале того, что я
как ожидается, будет от 30 до 35 лет карьеры, как
пилот авиакомпании, я действительно полагаю
быть абсолютно идеальным 100%
время каждое решение, которое я сделал каждый коммутатор
Я бросил каждую запись и журнал
все, что я сделал моему богу, это то, что даже
возможно, что действительно поели у меня
наряду с фактом, конечно, что это
было неловко, что я даже спрашивал
я эти вопросы, потому что я был
должно быть идеально, почему это
важно, я думаю, это важно
потому что мы все , независимо от того, будем ли мы
хотят признать это или не все из нас
провел много времени в нашей жизни и
тем более в некоторых профессиях
интересно , почему мы не измерять до
все остальные , кажется, становится его
но мы продолжаем делать ошибки
все делают ошибки, и это
грязный маленький секрет, пока он выглядит
ты единственный , кто из — за чего
всегда ли мы это делаем, допустим ошибку
это мы правильно, это не они, это мы
они идеальны, их нет
нет человека, основанного на углероде, в
любая отрасль в любой профессии любая прогулка
жизни, в том числе просто быть красивой
отставке или с удовольствием или чем бы то ни было
вы делаете, кто не ошибается
и причина , почему это и это
поразительное развитие, но мы научились
особенно в авиации, но и в
производство ядерной энергии и другие
люди с высоким уровнем риска люди
не может быть совершенным сейчас, мы можем
быть идеальной частью времени, может повлиять
некоторые из нас может на самом деле удается быть
идеально подходит для всей карьеры, но здесь
кикер никто из нас не обладает способностью
посмотри кому — то еще в глаза и скажи, что я
обещаю, что я собираюсь
абсолютно идеально подходит для моего исполнения
что бы это ни было, я собираюсь сделать для следующего
период времени десять минут в часах десять
лет, мы не можем сказать, что
честно, так, где это оставит нас
хорошо мы знаем крайности экстремальные
здесь мы всегда были
что мы должны иметь идеальный
выступление от человека сто
процентов времени и здесь
laissez-faire отношение эй чувак
все происходит, мы не хотим, чтобы
отношение в операционной, и мы
конечно , не хочу этого в кокпитах и
мы не хотим этого в контроле
комнате атомных электростанций, так что
точка равновесия во всем этом
Балансовая точка на самом деле является новым способом
глядя на вещи, потому что мы всегда
эта парадигма, я знаю, я не
просто начните с 1966 года и Star Trek с
Капитан Кирк
замечательно Биллом Шатнером, который является
прародитель этого замечательного Голливуда
организация, известная как исполнитель
анонимный , но он должен был подготовить обедать
не он, потому что он был всемогущим и
он был непогрешимым, и он был кровавым
мошенничество. Я не имею в виду счет. Я имею в виду
Он был мошенником, потому что ни один из
мы можем быть вечно совершенными и как я
скажем, тогда у нас есть эта дилемма, где
Балансом здесь является баланс
point it, где мы говорим, что я очень хорош в
что я делаю, но я знаю, что я человек
и я знаю, что я не знаю, что
раз, что я не собираюсь слышать вещи
прямо сейчас сказал, что я не собираюсь
интерпретировать это правильно, я собираюсь сделать
ошибки, которые являются чисто результатом
быть человеком, не являющимся плохим
профессионального или плохого мужа, который
забывает вынуть мусор, но просто
быть человеком, но я знаю это, и я
достаточно честен , чтобы признать это , то я должен
скажите, как я могу поставить профилактику одного
сортировать или другой на месте, как я могу построить
структура вокруг моего потенциала для
человеческий отказ, который будет препятствовать
эти отказы от метастазирования в
Я не хочу, чтобы это было ключом к
безопасность полетов, и мы этого не знали
до середины 80-х годов эта идея быть
способность смотреть на производительность человека и
человеческая неудача и сказать, что мы познакомились
как мы терпим неудачу и угадываем, что большая часть из них
непреднамеренная неудача, как трое парней
в Delta Airlines вы все знаете Delta
это те, которые дали нам это
замечательная фраза Я не знаю, где я
пойду, когда умру, но я знаю, что буду
изменение в Атланте
Дельта — отличная авиакомпания, но в 1987 году они
было три очень высококвалифицированных
замечательные парни, рубящие альфа-взлет
они подошли к Солт-Лейк- Сити, они разбились
самолет на взлете и убит 17
людей, потому что они забыли положить
закрылки в правильном положении
большие подвижные панели на спине
крыла и опущенных панелей на
фронт они забыли, хотя все
три из них прочитали контрольный список и
ответили 15 15 зеленых, когда они были
ноль ноль и там никогда не было
зеленый свет, как это происходит хорошо
никто не был на наркотиках, никто не был пьян
никто не был неквалифицирован, они просто
оказался на основе углерода , человеческие существа
старый термин «Звездный путь» прости меня
мы должны серьезно относиться к этому в
мы наконец поняли, что у нас есть
построить систему, но какая система
мы собираемся построить сначала мы собираемся
чтобы уволить капитана Кирка, мы посмотрим на
этот капитан и скажи, эй, чувак, на котором мы
для вас вы не идеальны, поэтому, если вы
не создавайте команду, если у вас ее нет
где ваш соавтор и ваш полет
инженер может говорить с вами, вы знаете , не
дайте нам это, когда я хочу ваш совет
Спрошу за это мальчиком я слышал , что
несколько раз, если вы не можете создать это
окружение коллектива коллегиальным
интерактивная команда, в которой никто не
не стесняйтесь говорить, если они
видел услышанное чувство или даже интуитивно понятное, что
что-то не так, тогда ты не собираешься
летать для нас, потому что мы не можем вам доверять
быть вечно совершенным независимо от того, как
хорошо, мы обучили вас независимо от того, насколько хорошо
вы именно поэтому можете перейти к
аэропорта в этот день и время и
jetliner и перейти на другой конец
почти в бесконечно малом — это слово
Я пытаюсь вырваться изо рта
бесконечно малая вероятность того ,
будет вам там хорошо не хорошо кормили не
хорошо обработанный, но все в порядке, это другое
лекция для другой традиции дня это
моральный провал , чтобы сделать ошибку Н.О.
реальность в следующий раз случается с вами
индивидуально профессионально, и вы
ногами вокруг остановки блока
и думаю, что я уже опередил
игра , потому что я понимаю , что это у меня есть
сообщение из базовой системы, которое
Я могу использовать не только замшу
чувства неадекватности, но знать, что
все остальные так же, как и мои
сила — это знание того, как применять это
как построить систему вокруг меня, дайте вам
пример моей жены абсолютно
невероятно, что она медсестра
она автор и лектор, она
невероятно знать календарь для
в следующем году она может вспомнить
все в этом календаре без
глядя на мое расписание, я тоже
точно наоборот я не могу вспомнить
что я делаю в следующий понедельник, я должен использовать
календарь электронный, но это
моя методология обеспечения того, чтобы я
не трать половину своей жизни, извинившись за
пропущенные встречи и пропущенные звонки и
это действительно ключ к этому следующему
то, что дальше , зная самих себя
как люди, и двигаться дальше с способностью
быть совершенным, потому что мы не собираемся
нуль всех наших ошибок, но потому, что мы
знать, как поглотить их еще один пример
в ВВС США я летал на самолете
называемый Lockheed c-141 в течение многих лет
большой большой красивый самолет, а только
Пилот назвал бы это красиво хорошо это
была большая неуклюжая вещь с четырьмя двигателями
жидкости в течение 23 лет, как я говорю, и
постоянных клиентов в резерве и через две войны
и эта большая птица могла переносить ужасную
много топлива и ужасно много людей
когда я впервые стал самолетом
командир в возрасте 25 лет я был
учил быть капитаном Кирком, о котором я говорил
ходить и рассказывать всем победителям
кто , как и где я буду видеть вас на
рампы и теперь много лет спустя в 1987 году
в тот день, когда я хочу рассказать вам о том, что я
прогулка в Такому
Вашингтон
База ВВС МакКорда до Эльмендорфа
Аляска и Анкоридж, это будет
три с половиной часа поездки это
учебная миссия у нас нет груза
большая мощная реактивная 75 000 фунтов струи
топливо и 30 пассажиров сзади
груз, и когда я иду, чтобы поговорить с моим
экипаж, который все стоит вокруг
круглый стол с сундуком
Я прошел переподготовку
Капитан Кирк не входит в это
комната больше
jean-luc Picard в определенной степени
для тех из вас, кто следит за
следующее поколение, потому что мой долг теперь
привязать этих людей к человеческой команде
и создать уровень коммуникации, который
собирается смягчить возможность того, что
Я могу совершить серьезную ошибку, и поэтому я
начните с трясти рукой каждого взгляда
на него в глаза, называя его первым
имя, обменивающее личную информацию и
как я это переживаю, когда доберусь до
мой парень номер три парень, мальчик, у меня есть
новичок сегодня ему 18 лет, он в
завод-свежий полетный костюм с пониманием
так что да, он просто летчик. Я
Полковник, когда я пожимаю ему руку, я получил два
жареные яйца оглядываются на меня, этот парень
хочет, чтобы этот парень хотел, чтобы я поговорил с
никто, кроме меня и меня, испугался смерти
меня, и я понимаю, буду ли я связываться
он в эту команду мне придется
работайте над этим, поэтому я продолжаю
стол, который я летел с этим парнем
во Вьетнаме эта девушка получила ледяную воду в
его вены, если я выиграю, сошли, и мы были
спираль вниз мы дез гарантировано , что он
попросите кофе со сливками по пути
вниз
абсолютно невозмутимый, поэтому мы готовимся
закончить эту часть брифинга, а я
делать то, что, где, когда и как
Гавайские обычно обычно все остальные в
старина бы только что вышел
к самолёту теперь меня учили
сделать еще одну вещь, чтобы отступить и сказать
парни держат на секунду тех из вас
которые полетели со мной, услышали этот сюжет
и вы знаете, что я очень серьезен
из вас, кто не выслушал, потому что
Я мертв серьезно
ты мои глаза в ушах, хорошо, у меня есть
очень хороший командир самолета Я был
на этом долгое время я не думаю, что я
собирается сделать основным серьезным , возможно ,
сегодня смертельная ошибка, но нет способа
Я могу смотреть вам в глаза и говорить вам
что это невозможно, несмотря на мои
несмотря на мое намерение сделать
все правильно, мне нужно знать, что ты
заперты со мной таким образом, чтобы
если вы видели или чувствовали или интуитивно поняли или
что- то неладное или вы
были не уверены в чем — то я хочу , чтобы ты
немедленно поговорите , я пойду
назад вокруг стола выглядят все в
глаз я хочу клятвы крови от тебя
что вы можете подняться на это, и если сможете
не проблема, мы просто вам
чей-то самолет, и да, это
что никакой уничижительный
поэтому я начал вокруг стола, конечно
когда я добираюсь до моего нового ребенка, его остановка в
воздух, и он действительно кивает да сэр
мы выходим на самолет, это большой
без окон и
обычно новый грузмейстер будет ездить
там три с половиной часа
и у меня не было того, что я принес
он поднялся на летную палубу, я сказал, что ты
собираемся поехать сюда с нами три и
полчаса с гарнитурой на
Кнопка и ваш палец все прямо под
большой палец, я хочу, чтобы ты поговорил с нами
нет никаких сомнительных вопросов
я спрашиваю, что вы не говорите
диспетчеры воздушного движения он сказал да
сэр он делает все правильные шумы 18
лет, я не был уверен, что сказал, что я
рядом с ним я сказал, что я не уверен, что ты
могу пройти этот полковник вещи хорошо он
останавливает меня в середине предложения, я мог
сделал это в возрасте 18 лет, перед полковником он
говорит, сэр, я понял, что это так же, как
с моим старшим братом, пока я показываю
я могу сказать ему скромность уважения
все, что я думаю, он должен знать, что я сказал
хорошо, это немного дерзко, но это
в значительной степени, что я хотел, чтобы я лез
под сиденьем это еще один ясный синий
Небо день мы снова взорвемся, мы не
иметь любой груз, и мы очень
так что они вернут нас обратно
в Сиэтл не поднимались
17 000 мы также называем это 7000
это наш предел Зазор приходит
через 14 000 100 футов, как
межконтинентальное ракетное восхождение,
быстро и внезапно я слышу щелчок
на гарнитуре в этой робкой Литтл
голос я сразу признаю своим новым
визы 14 тысяч двести четырнадцать
тысячи триста, и я думаю
да, он говорит, это хорошо
вперед загрузите этот пилот четырнадцать
тысяча четыреста четырнадцать тысяч
пятьсот Оскар 14 600 Я, вероятно,
неправильно 14700, но я мог бы поклясться 14800
что они только очистили нас до пятнадцати
тысячи футов, я посмотрел сюда
копировать, и он тут же
Центр Сиэтла вернулся пять ноль два три
пять были четкими две семь тысяч
семнадцать тысяч Роджер
14900 14950, наконец, голос
контроллер довольно лаконичен и моя память
возвращается отрицательный Mackay очищаются
до пятнадцати доброго Господа вытащить власть назад
толкнуть самолет за ноль
Помогите
Я получил 30 флотаторов назад, один парень
не нажал на свой ремень безопасности,
дотянуться и схватить его и потянуть
с потолка
Наверное, остановилось около 15 300 сердечных сокращений
от артериального давления в диаграмме 2 и
Я крадусь до 15 000 футов в надежде
что никто этого не видел, и я сейчас
адреналин вы знаете все
работает медленным движением, и я думаю
о том, где я могу купить этого ребенка
самый большой стейк в Анкоридже я смотрю
на моего невозмутимого друга и всех
кровь сливается с лица этого парня
Я никогда не видел этого раньше, и я
глядя на него и гадая, почему наконец
Я следую его взгляду и понимаю, что его
это вызвало это, он смотрит на
живот Boeing 747-200, принадлежащий
Северо-западный восток 336 человек на борту
приехав из Токио, мы позвонили и
проверил позже он в 16000 футов прямо
над нашими головами мы бы поднялись
агрессивно в его живот разобран
вы не пережили эти самолеты
мы были бы дождливыми пассажирами и
частей по всему Южному Сиэтлу и его
было бы второй худшей аварией
в истории авиакомпании, и я бы не стал
стоя здесь и сейчас было бы замечательно
быть в состоянии сказать вам из- за моего
доблесть в качестве командира, которого я привез
этот парень в петле бык это потому, что
у нас были очень умные люди, которые
начали переучивать нас и то, что
мы учились в авиации
промышленность
о человеческом провале и о факте
что основной опорой для отказа человека
это команда, и если у вас нет
роскошь команды, по крайней мере, таких систем, как
моя система использования календаря
не может перейти к следующему результату
сталкивается ли она с особенностью
независимо от того, сталкивается ли она со всеми видами
политическая перестройка, которую мы пытаемся
получить, как было сказано, и еще один замечательный
лекции о медицине и где мы имеем
чтобы иметь систему, мы не можем
из этого, если мы не поймем самих себя
и наши режимы отказа и способы их получения
мимо них, но хорошие новости мы можем сделать
это так легко это просто о том ,
честно о том, кто мы на самом деле
и как мы можем добраться до нулевого воздействия от
любой сбой , что мы не можем предотвратить благодарственное
ты так много
[Аплодисменты]
Please follow and like us:
Be First to Comment