[Musica]
una mattina del 1977 stavo lavorando
davvero difficile da trasformare in assoluto
prestazione perfetta come un Lee nuovo di zecca
pilota pilotato ero il numero tre sul
ordine gerarchico in questo Boeing 727 che avevamo
un capitano nel primo ufficiale un secondo
ufficiale che ero io
era Braniff International e lo eravamo
su un volo di routine da Chicago
O’Hare a Houston Intercontinental
Aeroporto bello chiaro cielo blu giorno noi
stavano salendo da 10.000 piedi quando
ci siamo resi conto che avevamo un problema
non un’emergenza non era un grande
emergenza di qualsiasi tipo la nostra coda aveva skid
non è riuscito a ritrattare è solo un po ‘
cosa laggiù nella parte posteriore che
fa letteralmente ciò che sarebbe
descritto come scivolerebbe se tu fossi finito
ruotato l’aereo e non c’è reale
grosso problema qui tranne che perderemo
circa il 2% del nostro consumo di carburante, perché è
penzoloni sul Airstream ma
c’è un’altra cosa che hai
da fare e devi andare
la schiena e spegni un piccolo rubinetto
perché c’è una piccola valvola giusta
prima di quella posizione in fondo a
la fusoliera in cui la coda scivola è quella
sarebbe vomitando acqua proveniente dal
scarichi e bagni sul retro
cosa e a meno 45 gradi
temperatura e altitudine si inizia
crescendo una grande stalagmite e te lo dico
questa cosa può essere lunga circa dieci piedi
il tempo in cui sei due ore in aria e
non è il momento di lasciare presto qualcosa
così nella comunità come sei
rendendo il tuo approccio così come il junior
tizio sta per essere che stavo volando con a
meraviglioso capitano questo particolare giorno
il suo nome era Harold Mize che tutti chiamavamo
pesa un piccolissimo torso da barilotto
oltre sei piedi meraviglioso individuo e a
grande pilota e lui era molto rilassato lui
si voltò disse che va bene, John si tira fuori
il manuale ci dice cosa dobbiamo fare
Ho tirato fuori il manuale e ho visto a
un paio di foto sfocate lì intorno
valvole sotto il lavandino che dovevo girare
ferendone uno bisogna stare attenti
perché l’altro controllava tutto il
acqua potabile per l’aereo è a
volo del mattino abbiamo ottenuto un centinaio e
quarantaquattro persone per lo più uomini d’affari e
Vado alla parte posteriore dell’aereo nel mio
cappello e cappotto questo è tornato in quei giorni
prima dell’11 settembre quando potevi davvero
lasciare la cabina di guida
apri le porte e trova la valvola girata
e mentre sto camminando indietro mi ricordo così
pensando chiaramente che era perfetto
performance questo è esattamente quello che ero
assunto per fare l’ho fatto esattamente fino a quando
l’assistente di volo principale mi ha afferrato
la spalla e ha detto John non abbiamo
qualsiasi acqua
Ero appena riuscito a identificare il
valvola sbagliata e scarico 200 galloni di
acqua potabile sopra l’Illinois centrale ora io
probabilmente ha contribuito all’irrigazione
di alcune delle colture laggiù tranne la mia
i passeggeri non erano divertiti senza caffè no
Tea sei membri dell’equipaggio e 144 scontenti
i passeggeri e ho ottenuto sulla PA per fare
la spiegazione ma era imbarazzante
quella piccola era molto carina a riguardo lui
si voltò disse hey probabilmente era
difficile capire quelle immagini
nel libro ma entrambi lui e io lo sapevamo
Avevo appena fallito completamente e il mio numero
una responsabilità come un giovane volo
ufficiale di Randolph che doveva essere
perfetto assolutamente perfetto al 100% della
tempo e avevo appena dimostrato che avevano
assunto meno del pilota perfetto che
pensavano di aver assunto e addestrato
molto molto imbarazzante per fortuna non a
fuoco nell’offesa ma nella prossima coppia
di settimane mentre mi prendevo a calci in giro
il blocco e l’ho fatto avendo fatto questo
errore imbarazzante per il mio equipaggio e me stesso
ci sono stati un paio di domande che
ho iniziato a mangiare in fondo alla mia mente
e queste erano domande imbarazzanti
perché questi non erano il genere di quello
come scuse non sono il tipo di
cosa che qualcuno come me con a
il contesto militare dovrebbe essere coinvolgente
in diritto a causa dei militari
sfondo sei abituato a squadrare il tuo
spalle quando commetti un errore e
non dire scusa signore e uno dei
le domande erano esattamente ciò che minuscolo aveva gentile
di indicato quando ha detto che sai forse
il manuale forse avrebbe potuto essere
scritto meglio forse era leggermente
contribuire al mio errore perché il
le foto erano piuttosto sfocate era difficile
per discernere da che parte stava l’intestino
sbagliato e ce n’era un altro e quello
forse era piccolo dovrebbe aver detto che John siediti
sulle tue mani per pochi minuti non lo è
un’emergenza non corre dietro fino a quando
eri assolutamente certo che tu voglia
per portare il libro con te, ma c’era
un terzo e questo mi ha davvero infastidito
perché ero all’inizio di quello che io
dovrebbe essere una carriera da 30 a 35 anni come
Suppongo che un pilota di linea aerea fosse davvero
per essere assolutamente perfetto al 100% del
tempo ogni decisione ho fatto ogni interruttore
Ho buttato ogni voce e il diario di bordo
tutto quello che ho fatto il mio dio è così
possibile che è stato davvero mangiare a me
insieme al fatto certo che lo è
era imbarazzante che stavo anche chiedendo
me stesso queste domande perché ero
dovrebbe essere perfetto perché è questo
importante penso che sia importante
perché tutti noi non importa se noi
vuole ammettere o no tutti noi abbiamo
trascorso molto tempo nelle nostre vite e
ancora di più in alcune professioni
chiedendo perché non stiamo misura fino
tutti gli altri sembra essere sempre lo
giusto ma continuiamo a fare errori
tutti fanno errori e questo è il
sporco piccolo segreto mentre sembra
tu sei l’unico che è perché ciò che
faremo sempre farebbe un errore
siamo noi , non sono loro , siamo noi
sono perfetti, no, non sono lì
nessun essere umano basato sul carbonio
qualsiasi settore in qualsiasi professione qualsiasi passeggiata
della vita incluso il solo essere piacevolmente
in pensione o divertirsi o qualunque cosa sia
stai facendo chi non commette errori
e il motivo per cui è questo e questo è un
sviluppo sorprendente , ma abbiamo imparato
soprattutto nell’aviazione ma anche in
generazione di energia nucleare e altro
industrie ad alto rischio gli esseri umani
non può essere perennemente perfetto ora che possiamo
essere parte perfetta del tempo potrebbe influenzare
alcuni di noi in realtà riescono a essere
perfetto per un’intera carriera ma qui è
il kicker che nessuno di noi ha la capacità di
guarda qualcun altro negli occhi e dillo
promettimi che lo sarò
assolutamente perfetto per la mia esecuzione di
qualunque cosa sia, farò per il prossimo
periodo di tempo dieci minuti in dieci ore
anni tutto ciò che non si può dire che
onestamente, quindi, dove ci lascia?
bene noi conosciamo gli estremi all’estremo
qui è quello che abbiamo sempre avuto
che è dobbiamo avere perfetta
prestazioni da parte di esseri umani cento
per cento del tempo e qui è il
atteggiamento di laissez-faire di hey dude
le cose accadono che non lo vogliamo
atteggiamento in sala operatoria e noi
certo non lo voglio nelle cabine di pilotaggio e
non lo vogliamo nel controllo
stanza delle centrali nucleari quindi dove è
il punto di equilibrio in tutto questo il
punto di equilibrio è in realtà un nuovo modo di
guardando le cose perché abbiamo sempre
Ho avuto questo paradigma, lo sai che non l’ho fatto
inizia con il 1966 e Star Trek con
Capitano Kirk
meravigliosamente da Bill Shatner che è il
progenitore di quella meravigliosa Hollywood
organizzazione nota come attori over
anonimo ma doveva preparare una cena
non era lui perché era onnipotente e
era infallibile e lui era un maledetto
frode non intendo bill intendo il
personaggio era una truffa perché nessuno di
noi possiamo essere perennemente perfetti e come me
Diciamo che allora abbiamo questo dilemma dov’è
il punto di equilibrio qui è il saldo
punto è dove diciamo che sono molto bravo
quello che faccio ma so di essere un essere umano
e so che non ci sono, lo so
volte che non sentirò le cose
proprio lì la volta ha detto che non ho intenzione di farlo
interpretalo bene, lo farò
errori che sono puramente un risultato di
essere umano non è il risultato di essere un cattivo
professionista o cattivo marito chi
dimentica di portare fuori la spazzatura ma solo
essere umano ma lo so e lo sono
abbastanza onesto da ammetterlo poi devo
dì come posso mettere una profilassi di uno
ordinamento o altro sul posto come posso costruire
una struttura attorno al mio potenziale per
fallimento umano che sta per prevenire
quei fallimenti dalla metastasi in a
risultato non voglio che questa fosse la chiave per
sicurezza aerea e non lo sapevamo
fino a metà degli anni ’80 questa idea di essere
in grado di guardare alle prestazioni umane e
fallimento umano e dire hey che abbiamo avuto modo di conoscere
come falliamo e indovina quale sia la maggior parte di esso
fallimento involontario come i tre ragazzi
a Delta Airlines conosci tutti Delta
loro sono quelli che ci hanno dato questo
frase meravigliosa non so dove sono
andrò quando morirò ma so che lo farò
cambio ad Atlanta
Delta è una grande compagnia aerea ma 1987 loro
aveva tre persone altamente qualificate
ragazzi meravigliosi rullando alfa al decollo
salendo a Salt Lake City si sono schiantati
l’aereo al decollo e ucciso 17
persone perché avevano dimenticato di mettere
i lembi nella giusta posizione quelli
sono i grandi pannelli mobili sul retro
dell’ala e dei pannelli pendenti
il fronte hanno dimenticato anche se tutti
tre di loro hanno letto la checklist e
risposto 15 15 verde quando erano
zero zero e non c’era mai stato un
luce verde come avviene questo bene
nessuno era drogato, nessuno era ubriaco
nessuno era incompetente loro solo
è successo essere esseri umani a base di carbonio
il vecchio termine di Star Trek mi perdoni la cosa
è che dobbiamo essere seri su questo in
un’aviazione abbiamo finalmente capito di avere
per costruire un sistema ma qual è il sistema
stiamo andando a costruire prima stiamo andando
per sparare al capitano Kirk vedremo
quel capitano e digli che ci siamo
per te non sei perfetto quindi se tu
non creare una squadra se non ce l’hai
dove il tuo copilota e il tuo volo
l’ingegnere può parlare con te , sai no
dacci questo quando voglio il tuo consiglio
Lo chiederò ragazzo, ho sentito che a
poche volte se non riesci a crearlo
ambiente di una squadra un collegiale
squadra interattiva in cui nessuno lo farebbe
avere qualche esitazione a parlare se loro
sega sentito feltro o addirittura intuitivo che
c’è qualcosa che non va, allora non lo farai
vola per noi perché non possiamo fidarci di te
essere perennemente perfetto, non importa come
bene ti abbiamo allenato, non importa quanto sia buono
tu sei questo è il motivo per cui puoi andare al
aeroporto questo giorno e ora e andare avanti a
aereo di linea e raggiungere l’altra estremità con
quasi un in infinitesimale è la parola
Sto cercando di tirarmi fuori dalla bocca e
possibilità infinitesima di essere ferito
ti porterà lì bene, non ben nutrito, no
ben trattato ma va bene che è un altro
conferenza per un’altra tradizione del giorno è a
fallimento morale di fare un errore no il
la realtà è la prossima volta che ti capita
individualmente professionalmente e tu sei
prendendoti a calci nel blocco
e pensa hey, sono già avanti
gioco perché mi rendo conto che ho un
messaggio dal sistema sottostante che
Posso usare non solo un camoscio mio
sentimenti di inadeguatezza, ma per sapere che
tutti gli altri sono allo stesso modo miei
forza è sapere come applicare che
come costruire un sistema intorno a me per darti
un esempio mia moglie è assolutamente
incredibile è un’infermiera
lei è un autore e docente lei è
incredibile nel conoscere il calendario per
l’ anno dopo lei può ricordare
tutto su quel calendario senza
sto guardando anche il mio programma
esattamente l’opposto non riesco a ricordare
quello che sto facendo lunedì prossimo devo usare
un calendario un elettronico ma quello è
la mia metodologia per assicurarmi che io
non passare metà della mia vita a scusarmi
appuntamenti persi e chiamate perse e
questa è davvero la chiave per questo il prossimo
cosa è il prossimo è conoscere noi stessi
come umani e andare avanti con l’abilità
essere perfetto perché non lo faremo
azzerare tutti i nostri errori ma perché noi
sapere come assorbirli un altro esempio
nell’aviazione degli Stati Uniti ho volato un aereo
chiamato Lockheed c-141 per molti anni
un grande grande aeroplano bello solo a
il pilota lo chiamerebbe bello, va bene
era una grande cosa gigantesca con quattro motori
fluido per 23 anni come dico io e il
clienti regolari in riserva e attraverso due guerre
e questo grande uccello potrebbe portare un orribile
molto carburante e un sacco di gente
quando per la prima volta sono diventato un aereo
comandante alla tenera età di 25 anni ero
Ho insegnato ad essere il capitano Kirk che ho parlato
entrare e dire a tutti di vincere
che come dove e ci vediamo sul
rampa e ora molti anni dopo, nel 1987
il giorno in cui voglio parlarti di me
camminando per un viaggio da Tacoma
Washington
McChord Air Force Base fino a Elmendorf
Alaska e Anchorage sarà a
tre ore e mezza è a
missione di addestramento non abbiamo alcun carico
grande getto potente 75.000 libbre di getto
carburante e 30 passeggeri nella parte posteriore no
carico e mentre cammino per parlare con il mio
equipaggio che sono tutti in piedi intorno ad un
tavolo circolare sul petto alto
Sono stato riqualificato totalmente riqualificato
Il capitano Kirk non sta camminando in quello
stanza più
jean-luc Picard è in una certa misura
per quelli di voi che seguono il
prossima generazione perché il mio dovere è ora
legare queste persone in una squadra umana
e creare un livello di comunicazione
sta per placare la possibilità che
Potrei fare un grave errore e quindi io
inizia scuotendo la mano di tutti
a lui negli occhi chiamandolo per primo
nome di scambio di informazioni personali e
come sto attraversando questo quando arrivo
il mio numero tre ragazzo oh mio figlio ho un
newbie oggi ha 18 anni è in a
tuta di volo fresca di fabbrica con la conoscenza
quindi sì, è un aviatore di base, sono un
colonnello quando gli stringo la mano ne ho presi due
uova fritte che mi guardano questo tipo
vuole questo ragazzo vuole che parli
chiunque tranne lui e me ha spaventato la morte
di me e mi rendo conto che mi legherò
lui in questa squadra io dovro ‘
lavorarci sodo, quindi continuo
il tavolo copilot che ho volato con questo ragazzo
in Vietnam questo fellas ottenuto acqua ghiacciata in
le sue vene se vinco si sono staccate e noi eravamo
a spirale verso il basso, siamo sicuri che lo farebbe
chiedi un caffè con panna sulla strada
giù
assolutamente imperturbabile quindi ci prepariamo
per finire questa parte del brief e io
fare il chi cosa dove quando come e
Hawaiian normalmente la maggior parte degli altri in
i vecchi tempi sarebbero appena usciti
sull’aereo ora mi è stato insegnato
fai un’altra cosa per fare un passo indietro e dire
ragazzi aspettate per un secondo quelli di voi
chi ha volato con me ha ascoltato questo spunto
e tu sai che sono molto serio quelli
di voi che non avete ascoltato perché
Sono morto sul serio
sei i miei occhi nelle mie orecchie okay ho un
Sono stato un ottimo comandante di aerei
da così tanto tempo non penso di esserlo
diventerà un serio serio forse
errore mortale oggi ma non c’è modo
Posso guardarti negli occhi e dirtelo
questo non è possibile, nonostante il mio
registrare nonostante la mia intenzione di fare
tutto bene ho bisogno di sapere che tu
sono rinchiuso in me in questo modo
se hai visto o sentito o intuito o
tutto ciò che qualcosa non andava o te
erano sicuri di qualcosa che ho bisogno di te per
parlo istantaneamente andrò
di nuovo intorno al tavolo guarda tutti dentro
l’occhio voglio un giuramento di sangue da parte tua
che puoi arrivare a questo e se puoi
nessun problema ti accenderemo
l’aereo di qualcun altro e sì sì
che non peggiorativo
così ho iniziato intorno al tavolo, naturalmente
quando arrivo al mio nuovo ragazzo la sua fermata è dentro
l’aria e lui annuisce davvero, sì signore
usciamo sull’aereo è grande
ambiente senza finestre laggiù e
normalmente un nuovo loadmaster cavalcherebbe
laggiù per tre ore e mezza
e non avrei avuto quello che ho portato
lui sul ponte di volo ho detto che lo sei
cavalcherò qui con noi tre e a
mezz’ora con l’auricolare sul
pulsante e il dito tutto sotto
il tuo pollice voglio che tu ci parli
non ci sono domande stupide l’unica
La cosa che chiedo è che tu non parli
i controllori del traffico aereo ha detto di sì
signore fa i rumori giusti 18
anni non ero convinto di averlo detto
accanto a lui ho detto aspetto io non sono sicuro che
può superare questa cosa del colonnello okay lui
mi ferma a metà frase che potrei
fatto questo a 18 anni di fronte a un colonnello lui
Dice che ho capito che è come trattare
con il mio fratello maggiore finché lo mostro
lui un minimo di rispetto che posso dirgli
qualsiasi cosa io pensi che abbia bisogno di sapere, ho detto
beh, è un po ‘sfacciato ma è così
praticamente quello che volevo, quindi salgo
sotto il sedile è un altro blu chiaro
giorno del cielo , noi ripartiamo di nuovo, non lo facciamo
avere qualsiasi carico e siamo molto molto
potente jet così come ci restituiscono
verso Seattle non stavano salendo a
17000 lo chiamiamo anche 7000
questo è il nostro limite di spazio in arrivo
attraverso 14.000 100 piedi come un
missile intercontinentale che sale così
veloce e all’improvviso sento un clic
sul mio auricolare in questo piccolo timido
voce che riconosco immediatamente come mia nuova
visti 14 mila 214
mille trecento e sto pensando
si, amico, sta dicendo che questo è buono
vai avanti carica questo pilota quattordici
millequattrocentoquattordicimila
cinquecento Oscar 14.600 sono probabilmente
sbagliato 14700 ma avrei potuto giurare 14800
che ci hanno solo portati a quindici anni
mille piedi ho guardato qui
copilota e lui è su di esso immediatamente
Seattle Center indietro cinque zero due tre
cinque erano chiari due e settemila
diciassettemila Roger
14900 14950 finalmente la voce del
controller piuttosto laconico e la mia memoria
torna negativo Mackay viene cancellato
al quindicesimo buon Dio tiri indietro il potere
spingere l’aereo sopra zero g tutti
Aiuto
Ho avuto 30 galleggianti qui un ragazzo
non ha cliccato la sua cintura di sicurezza che aveva il suo amico
per raggiungere e afferrarlo e tirarlo
fuori dal soffitto
Immagino fermato circa 15.300 battiti del cuore
fuori dal grafico la pressione sanguigna è 2 e
Sto tornando di nascosto a 15.000 piedi sperando
che nessuno ha visto questo e ora sono
adrenalizzato sai che tutto è
correndo al rallentatore e sto pensando
su dove posso comprare questo ragazzino
la più grande bistecca ad Anchorage guardo
al mio amico imperturbabile e a tutti i
il sangue viene prosciugato dalla faccia di questo ragazzo
Non l’ho mai visto prima e lo sono
guardandolo e chiedendosi perché, finalmente
Seguo il suo sguardo e realizzo ciò che è suo
tipo di ha causato questo sta guardando il
pancia di un Boeing 747-200 di proprietà di
Northwest orienta 336 persone a bordo
venendo da Tokyo abbiamo chiamato e
controllato più tardi è a 16.000 piedi a destra
sopra le nostre teste avremmo scalato
aggressivamente nella sua pancia smontata
entrambi gli aerei non sopravvivi a quelli
avremmo piovuto passeggeri e
parti in tutto il sud di Seattle e it
sarebbe stato il secondo peggior incidente
in una storia di compagnie aeree e non sarei
in piedi qui ora sarebbe meraviglioso
essere in grado di dirti a causa mia
abilità come comandante che avevo portato
questo tizio nel toro del ciclo è perché
avevamo alcune persone molto intelligenti che avevano
iniziato a riqualificare noi e le cose che
stavamo imparando nell’aviazione
industria
sull’errore umano e sul fatto
che il principale sostegno al fallimento umano
è una squadra e se non hai il
il lusso di una squadra almeno come i sistemi
il mio sistema di usare il calendario ci vede
non posso andare a quello che è successo con successo
se è di fronte alla singolarità
se è di fronte a tutti i tipi di a
riallineamento politico che stiamo cercando di
ottenere come è stato dichiarato e un altro meraviglioso
conferenza sulla medicina e dove abbiamo
per andare ad avere un sistema non possiamo farlo
di quello a meno che non capiamo noi stessi
e le nostre modalità di fallimento e come ottenere
passato li, ma la buona notizia è che possiamo fare
così facilmente si tratta di essere
onesto su chi siamo veramente
e come possiamo ottenere a zero impatto da
qualsiasi fallimento che non possiamo impedire grazie
tu così tanto
[Applausi]
una mattina del 1977 stavo lavorando
davvero difficile da trasformare in assoluto
prestazione perfetta come un Lee nuovo di zecca
pilota pilotato ero il numero tre sul
ordine gerarchico in questo Boeing 727 che avevamo
un capitano nel primo ufficiale un secondo
ufficiale che ero io
era Braniff International e lo eravamo
su un volo di routine da Chicago
O’Hare a Houston Intercontinental
Aeroporto bello chiaro cielo blu giorno noi
stavano salendo da 10.000 piedi quando
ci siamo resi conto che avevamo un problema
non un’emergenza non era un grande
emergenza di qualsiasi tipo la nostra coda aveva skid
non è riuscito a ritrattare è solo un po ‘
cosa laggiù nella parte posteriore che
fa letteralmente ciò che sarebbe
descritto come scivolerebbe se tu fossi finito
ruotato l’aereo e non c’è reale
grosso problema qui tranne che perderemo
circa il 2% del nostro consumo di carburante, perché è
penzoloni sul Airstream ma
c’è un’altra cosa che hai
da fare e devi andare
la schiena e spegni un piccolo rubinetto
perché c’è una piccola valvola giusta
prima di quella posizione in fondo a
la fusoliera in cui la coda scivola è quella
sarebbe vomitando acqua proveniente dal
scarichi e bagni sul retro
cosa e a meno 45 gradi
temperatura e altitudine si inizia
crescendo una grande stalagmite e te lo dico
questa cosa può essere lunga circa dieci piedi
il tempo in cui sei due ore in aria e
non è il momento di lasciare presto qualcosa
così nella comunità come sei
rendendo il tuo approccio così come il junior
tizio sta per essere che stavo volando con a
meraviglioso capitano questo particolare giorno
il suo nome era Harold Mize che tutti chiamavamo
pesa un piccolissimo torso da barilotto
oltre sei piedi meraviglioso individuo e a
grande pilota e lui era molto rilassato lui
si voltò disse che va bene, John si tira fuori
il manuale ci dice cosa dobbiamo fare
Ho tirato fuori il manuale e ho visto a
un paio di foto sfocate lì intorno
valvole sotto il lavandino che dovevo girare
ferendone uno bisogna stare attenti
perché l’altro controllava tutto il
acqua potabile per l’aereo è a
volo del mattino abbiamo ottenuto un centinaio e
quarantaquattro persone per lo più uomini d’affari e
Vado alla parte posteriore dell’aereo nel mio
cappello e cappotto questo è tornato in quei giorni
prima dell’11 settembre quando potevi davvero
lasciare la cabina di guida
apri le porte e trova la valvola girata
e mentre sto camminando indietro mi ricordo così
pensando chiaramente che era perfetto
performance questo è esattamente quello che ero
assunto per fare l’ho fatto esattamente fino a quando
l’assistente di volo principale mi ha afferrato
la spalla e ha detto John non abbiamo
qualsiasi acqua
Ero appena riuscito a identificare il
valvola sbagliata e scarico 200 galloni di
acqua potabile sopra l’Illinois centrale ora io
probabilmente ha contribuito all’irrigazione
di alcune delle colture laggiù tranne la mia
i passeggeri non erano divertiti senza caffè no
Tea sei membri dell’equipaggio e 144 scontenti
i passeggeri e ho ottenuto sulla PA per fare
la spiegazione ma era imbarazzante
quella piccola era molto carina a riguardo lui
si voltò disse hey probabilmente era
difficile capire quelle immagini
nel libro ma entrambi lui e io lo sapevamo
Avevo appena fallito completamente e il mio numero
una responsabilità come un giovane volo
ufficiale di Randolph che doveva essere
perfetto assolutamente perfetto al 100% della
tempo e avevo appena dimostrato che avevano
assunto meno del pilota perfetto che
pensavano di aver assunto e addestrato
molto molto imbarazzante per fortuna non a
fuoco nell’offesa ma nella prossima coppia
di settimane mentre mi prendevo a calci in giro
il blocco e l’ho fatto avendo fatto questo
errore imbarazzante per il mio equipaggio e me stesso
ci sono stati un paio di domande che
ho iniziato a mangiare in fondo alla mia mente
e queste erano domande imbarazzanti
perché questi non erano il genere di quello
come scuse non sono il tipo di
cosa che qualcuno come me con a
il contesto militare dovrebbe essere coinvolgente
in diritto a causa dei militari
sfondo sei abituato a squadrare il tuo
spalle quando commetti un errore e
non dire scusa signore e uno dei
le domande erano esattamente ciò che minuscolo aveva gentile
di indicato quando ha detto che sai forse
il manuale forse avrebbe potuto essere
scritto meglio forse era leggermente
contribuire al mio errore perché il
le foto erano piuttosto sfocate era difficile
per discernere da che parte stava l’intestino
sbagliato e ce n’era un altro e quello
forse era piccolo dovrebbe aver detto che John siediti
sulle tue mani per pochi minuti non lo è
un’emergenza non corre dietro fino a quando
eri assolutamente certo che tu voglia
per portare il libro con te, ma c’era
un terzo e questo mi ha davvero infastidito
perché ero all’inizio di quello che io
dovrebbe essere una carriera da 30 a 35 anni come
Suppongo che un pilota di linea aerea fosse davvero
per essere assolutamente perfetto al 100% del
tempo ogni decisione ho fatto ogni interruttore
Ho buttato ogni voce e il diario di bordo
tutto quello che ho fatto il mio dio è così
possibile che è stato davvero mangiare a me
insieme al fatto certo che lo è
era imbarazzante che stavo anche chiedendo
me stesso queste domande perché ero
dovrebbe essere perfetto perché è questo
importante penso che sia importante
perché tutti noi non importa se noi
vuole ammettere o no tutti noi abbiamo
trascorso molto tempo nelle nostre vite e
ancora di più in alcune professioni
chiedendo perché non stiamo misura fino
tutti gli altri sembra essere sempre lo
giusto ma continuiamo a fare errori
tutti fanno errori e questo è il
sporco piccolo segreto mentre sembra
tu sei l’unico che è perché ciò che
faremo sempre farebbe un errore
siamo noi , non sono loro , siamo noi
sono perfetti, no, non sono lì
nessun essere umano basato sul carbonio
qualsiasi settore in qualsiasi professione qualsiasi passeggiata
della vita incluso il solo essere piacevolmente
in pensione o divertirsi o qualunque cosa sia
stai facendo chi non commette errori
e il motivo per cui è questo e questo è un
sviluppo sorprendente , ma abbiamo imparato
soprattutto nell’aviazione ma anche in
generazione di energia nucleare e altro
industrie ad alto rischio gli esseri umani
non può essere perennemente perfetto ora che possiamo
essere parte perfetta del tempo potrebbe influenzare
alcuni di noi in realtà riescono a essere
perfetto per un’intera carriera ma qui è
il kicker che nessuno di noi ha la capacità di
guarda qualcun altro negli occhi e dillo
promettimi che lo sarò
assolutamente perfetto per la mia esecuzione di
qualunque cosa sia, farò per il prossimo
periodo di tempo dieci minuti in dieci ore
anni tutto ciò che non si può dire che
onestamente, quindi, dove ci lascia?
bene noi conosciamo gli estremi all’estremo
qui è quello che abbiamo sempre avuto
che è dobbiamo avere perfetta
prestazioni da parte di esseri umani cento
per cento del tempo e qui è il
atteggiamento di laissez-faire di hey dude
le cose accadono che non lo vogliamo
atteggiamento in sala operatoria e noi
certo non lo voglio nelle cabine di pilotaggio e
non lo vogliamo nel controllo
stanza delle centrali nucleari quindi dove è
il punto di equilibrio in tutto questo il
punto di equilibrio è in realtà un nuovo modo di
guardando le cose perché abbiamo sempre
Ho avuto questo paradigma, lo sai che non l’ho fatto
inizia con il 1966 e Star Trek con
Capitano Kirk
meravigliosamente da Bill Shatner che è il
progenitore di quella meravigliosa Hollywood
organizzazione nota come attori over
anonimo ma doveva preparare una cena
non era lui perché era onnipotente e
era infallibile e lui era un maledetto
frode non intendo bill intendo il
personaggio era una truffa perché nessuno di
noi possiamo essere perennemente perfetti e come me
Diciamo che allora abbiamo questo dilemma dov’è
il punto di equilibrio qui è il saldo
punto è dove diciamo che sono molto bravo
quello che faccio ma so di essere un essere umano
e so che non ci sono, lo so
volte che non sentirò le cose
proprio lì la volta ha detto che non ho intenzione di farlo
interpretalo bene, lo farò
errori che sono puramente un risultato di
essere umano non è il risultato di essere un cattivo
professionista o cattivo marito chi
dimentica di portare fuori la spazzatura ma solo
essere umano ma lo so e lo sono
abbastanza onesto da ammetterlo poi devo
dì come posso mettere una profilassi di uno
ordinamento o altro sul posto come posso costruire
una struttura attorno al mio potenziale per
fallimento umano che sta per prevenire
quei fallimenti dalla metastasi in a
risultato non voglio che questa fosse la chiave per
sicurezza aerea e non lo sapevamo
fino a metà degli anni ’80 questa idea di essere
in grado di guardare alle prestazioni umane e
fallimento umano e dire hey che abbiamo avuto modo di conoscere
come falliamo e indovina quale sia la maggior parte di esso
fallimento involontario come i tre ragazzi
a Delta Airlines conosci tutti Delta
loro sono quelli che ci hanno dato questo
frase meravigliosa non so dove sono
andrò quando morirò ma so che lo farò
cambio ad Atlanta
Delta è una grande compagnia aerea ma 1987 loro
aveva tre persone altamente qualificate
ragazzi meravigliosi rullando alfa al decollo
salendo a Salt Lake City si sono schiantati
l’aereo al decollo e ucciso 17
persone perché avevano dimenticato di mettere
i lembi nella giusta posizione quelli
sono i grandi pannelli mobili sul retro
dell’ala e dei pannelli pendenti
il fronte hanno dimenticato anche se tutti
tre di loro hanno letto la checklist e
risposto 15 15 verde quando erano
zero zero e non c’era mai stato un
luce verde come avviene questo bene
nessuno era drogato, nessuno era ubriaco
nessuno era incompetente loro solo
è successo essere esseri umani a base di carbonio
il vecchio termine di Star Trek mi perdoni la cosa
è che dobbiamo essere seri su questo in
un’aviazione abbiamo finalmente capito di avere
per costruire un sistema ma qual è il sistema
stiamo andando a costruire prima stiamo andando
per sparare al capitano Kirk vedremo
quel capitano e digli che ci siamo
per te non sei perfetto quindi se tu
non creare una squadra se non ce l’hai
dove il tuo copilota e il tuo volo
l’ingegnere può parlare con te , sai no
dacci questo quando voglio il tuo consiglio
Lo chiederò ragazzo, ho sentito che a
poche volte se non riesci a crearlo
ambiente di una squadra un collegiale
squadra interattiva in cui nessuno lo farebbe
avere qualche esitazione a parlare se loro
sega sentito feltro o addirittura intuitivo che
c’è qualcosa che non va, allora non lo farai
vola per noi perché non possiamo fidarci di te
essere perennemente perfetto, non importa come
bene ti abbiamo allenato, non importa quanto sia buono
tu sei questo è il motivo per cui puoi andare al
aeroporto questo giorno e ora e andare avanti a
aereo di linea e raggiungere l’altra estremità con
quasi un in infinitesimale è la parola
Sto cercando di tirarmi fuori dalla bocca e
possibilità infinitesima di essere ferito
ti porterà lì bene, non ben nutrito, no
ben trattato ma va bene che è un altro
conferenza per un’altra tradizione del giorno è a
fallimento morale di fare un errore no il
la realtà è la prossima volta che ti capita
individualmente professionalmente e tu sei
prendendoti a calci nel blocco
e pensa hey, sono già avanti
gioco perché mi rendo conto che ho un
messaggio dal sistema sottostante che
Posso usare non solo un camoscio mio
sentimenti di inadeguatezza, ma per sapere che
tutti gli altri sono allo stesso modo miei
forza è sapere come applicare che
come costruire un sistema intorno a me per darti
un esempio mia moglie è assolutamente
incredibile è un’infermiera
lei è un autore e docente lei è
incredibile nel conoscere il calendario per
l’ anno dopo lei può ricordare
tutto su quel calendario senza
sto guardando anche il mio programma
esattamente l’opposto non riesco a ricordare
quello che sto facendo lunedì prossimo devo usare
un calendario un elettronico ma quello è
la mia metodologia per assicurarmi che io
non passare metà della mia vita a scusarmi
appuntamenti persi e chiamate perse e
questa è davvero la chiave per questo il prossimo
cosa è il prossimo è conoscere noi stessi
come umani e andare avanti con l’abilità
essere perfetto perché non lo faremo
azzerare tutti i nostri errori ma perché noi
sapere come assorbirli un altro esempio
nell’aviazione degli Stati Uniti ho volato un aereo
chiamato Lockheed c-141 per molti anni
un grande grande aeroplano bello solo a
il pilota lo chiamerebbe bello, va bene
era una grande cosa gigantesca con quattro motori
fluido per 23 anni come dico io e il
clienti regolari in riserva e attraverso due guerre
e questo grande uccello potrebbe portare un orribile
molto carburante e un sacco di gente
quando per la prima volta sono diventato un aereo
comandante alla tenera età di 25 anni ero
Ho insegnato ad essere il capitano Kirk che ho parlato
entrare e dire a tutti di vincere
che come dove e ci vediamo sul
rampa e ora molti anni dopo, nel 1987
il giorno in cui voglio parlarti di me
camminando per un viaggio da Tacoma
Washington
McChord Air Force Base fino a Elmendorf
Alaska e Anchorage sarà a
tre ore e mezza è a
missione di addestramento non abbiamo alcun carico
grande getto potente 75.000 libbre di getto
carburante e 30 passeggeri nella parte posteriore no
carico e mentre cammino per parlare con il mio
equipaggio che sono tutti in piedi intorno ad un
tavolo circolare sul petto alto
Sono stato riqualificato totalmente riqualificato
Il capitano Kirk non sta camminando in quello
stanza più
jean-luc Picard è in una certa misura
per quelli di voi che seguono il
prossima generazione perché il mio dovere è ora
legare queste persone in una squadra umana
e creare un livello di comunicazione
sta per placare la possibilità che
Potrei fare un grave errore e quindi io
inizia scuotendo la mano di tutti
a lui negli occhi chiamandolo per primo
nome di scambio di informazioni personali e
come sto attraversando questo quando arrivo
il mio numero tre ragazzo oh mio figlio ho un
newbie oggi ha 18 anni è in a
tuta di volo fresca di fabbrica con la conoscenza
quindi sì, è un aviatore di base, sono un
colonnello quando gli stringo la mano ne ho presi due
uova fritte che mi guardano questo tipo
vuole questo ragazzo vuole che parli
chiunque tranne lui e me ha spaventato la morte
di me e mi rendo conto che mi legherò
lui in questa squadra io dovro ‘
lavorarci sodo, quindi continuo
il tavolo copilot che ho volato con questo ragazzo
in Vietnam questo fellas ottenuto acqua ghiacciata in
le sue vene se vinco si sono staccate e noi eravamo
a spirale verso il basso, siamo sicuri che lo farebbe
chiedi un caffè con panna sulla strada
giù
assolutamente imperturbabile quindi ci prepariamo
per finire questa parte del brief e io
fare il chi cosa dove quando come e
Hawaiian normalmente la maggior parte degli altri in
i vecchi tempi sarebbero appena usciti
sull’aereo ora mi è stato insegnato
fai un’altra cosa per fare un passo indietro e dire
ragazzi aspettate per un secondo quelli di voi
chi ha volato con me ha ascoltato questo spunto
e tu sai che sono molto serio quelli
di voi che non avete ascoltato perché
Sono morto sul serio
sei i miei occhi nelle mie orecchie okay ho un
Sono stato un ottimo comandante di aerei
da così tanto tempo non penso di esserlo
diventerà un serio serio forse
errore mortale oggi ma non c’è modo
Posso guardarti negli occhi e dirtelo
questo non è possibile, nonostante il mio
registrare nonostante la mia intenzione di fare
tutto bene ho bisogno di sapere che tu
sono rinchiuso in me in questo modo
se hai visto o sentito o intuito o
tutto ciò che qualcosa non andava o te
erano sicuri di qualcosa che ho bisogno di te per
parlo istantaneamente andrò
di nuovo intorno al tavolo guarda tutti dentro
l’occhio voglio un giuramento di sangue da parte tua
che puoi arrivare a questo e se puoi
nessun problema ti accenderemo
l’aereo di qualcun altro e sì sì
che non peggiorativo
così ho iniziato intorno al tavolo, naturalmente
quando arrivo al mio nuovo ragazzo la sua fermata è dentro
l’aria e lui annuisce davvero, sì signore
usciamo sull’aereo è grande
ambiente senza finestre laggiù e
normalmente un nuovo loadmaster cavalcherebbe
laggiù per tre ore e mezza
e non avrei avuto quello che ho portato
lui sul ponte di volo ho detto che lo sei
cavalcherò qui con noi tre e a
mezz’ora con l’auricolare sul
pulsante e il dito tutto sotto
il tuo pollice voglio che tu ci parli
non ci sono domande stupide l’unica
La cosa che chiedo è che tu non parli
i controllori del traffico aereo ha detto di sì
signore fa i rumori giusti 18
anni non ero convinto di averlo detto
accanto a lui ho detto aspetto io non sono sicuro che
può superare questa cosa del colonnello okay lui
mi ferma a metà frase che potrei
fatto questo a 18 anni di fronte a un colonnello lui
Dice che ho capito che è come trattare
con il mio fratello maggiore finché lo mostro
lui un minimo di rispetto che posso dirgli
qualsiasi cosa io pensi che abbia bisogno di sapere, ho detto
beh, è un po ‘sfacciato ma è così
praticamente quello che volevo, quindi salgo
sotto il sedile è un altro blu chiaro
giorno del cielo , noi ripartiamo di nuovo, non lo facciamo
avere qualsiasi carico e siamo molto molto
potente jet così come ci restituiscono
verso Seattle non stavano salendo a
17000 lo chiamiamo anche 7000
questo è il nostro limite di spazio in arrivo
attraverso 14.000 100 piedi come un
missile intercontinentale che sale così
veloce e all’improvviso sento un clic
sul mio auricolare in questo piccolo timido
voce che riconosco immediatamente come mia nuova
visti 14 mila 214
mille trecento e sto pensando
si, amico, sta dicendo che questo è buono
vai avanti carica questo pilota quattordici
millequattrocentoquattordicimila
cinquecento Oscar 14.600 sono probabilmente
sbagliato 14700 ma avrei potuto giurare 14800
che ci hanno solo portati a quindici anni
mille piedi ho guardato qui
copilota e lui è su di esso immediatamente
Seattle Center indietro cinque zero due tre
cinque erano chiari due e settemila
diciassettemila Roger
14900 14950 finalmente la voce del
controller piuttosto laconico e la mia memoria
torna negativo Mackay viene cancellato
al quindicesimo buon Dio tiri indietro il potere
spingere l’aereo sopra zero g tutti
Aiuto
Ho avuto 30 galleggianti qui un ragazzo
non ha cliccato la sua cintura di sicurezza che aveva il suo amico
per raggiungere e afferrarlo e tirarlo
fuori dal soffitto
Immagino fermato circa 15.300 battiti del cuore
fuori dal grafico la pressione sanguigna è 2 e
Sto tornando di nascosto a 15.000 piedi sperando
che nessuno ha visto questo e ora sono
adrenalizzato sai che tutto è
correndo al rallentatore e sto pensando
su dove posso comprare questo ragazzino
la più grande bistecca ad Anchorage guardo
al mio amico imperturbabile e a tutti i
il sangue viene prosciugato dalla faccia di questo ragazzo
Non l’ho mai visto prima e lo sono
guardandolo e chiedendosi perché, finalmente
Seguo il suo sguardo e realizzo ciò che è suo
tipo di ha causato questo sta guardando il
pancia di un Boeing 747-200 di proprietà di
Northwest orienta 336 persone a bordo
venendo da Tokyo abbiamo chiamato e
controllato più tardi è a 16.000 piedi a destra
sopra le nostre teste avremmo scalato
aggressivamente nella sua pancia smontata
entrambi gli aerei non sopravvivi a quelli
avremmo piovuto passeggeri e
parti in tutto il sud di Seattle e it
sarebbe stato il secondo peggior incidente
in una storia di compagnie aeree e non sarei
in piedi qui ora sarebbe meraviglioso
essere in grado di dirti a causa mia
abilità come comandante che avevo portato
questo tizio nel toro del ciclo è perché
avevamo alcune persone molto intelligenti che avevano
iniziato a riqualificare noi e le cose che
stavamo imparando nell’aviazione
industria
sull’errore umano e sul fatto
che il principale sostegno al fallimento umano
è una squadra e se non hai il
il lusso di una squadra almeno come i sistemi
il mio sistema di usare il calendario ci vede
non posso andare a quello che è successo con successo
se è di fronte alla singolarità
se è di fronte a tutti i tipi di a
riallineamento politico che stiamo cercando di
ottenere come è stato dichiarato e un altro meraviglioso
conferenza sulla medicina e dove abbiamo
per andare ad avere un sistema non possiamo farlo
di quello a meno che non capiamo noi stessi
e le nostre modalità di fallimento e come ottenere
passato li, ma la buona notizia è che possiamo fare
così facilmente si tratta di essere
onesto su chi siamo veramente
e come possiamo ottenere a zero impatto da
qualsiasi fallimento che non possiamo impedire grazie
tu così tanto
[Applausi]
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